«Факторы риска развития дифференцировочного синдрома у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом на терапии третиноином и триоксидом мышьяка» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Семенова Арина Аркадьевна

• Семенова Арина Аркадьевна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Семенова Арина Аркадьевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение и эпидемиология острого промиелоцитарного лейкоза

1.2. Диагностика острого промиелоцитарного лейкоза

1.3. Специфическое лечение острого промиелоцитарного лейкоза

1.4. Патогенез и диагностика дифференцировочного синдрома

1.5. Факторы риска развития дифференцировочного синдрома

1.5.1. Сопутствующие заболевания и состояния

1.5.2. Лейкоцитоз

1.5.3. Лейкоз-ассоциированный иммунофенотип и адгезины

1.5.4. Интегрины

1.5.5. Хемокины и хемокиновые рецепторы

1.6. Профилактика и лечение дифференцировочного синдрома

1.7. Заключение

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Риск-адаптированная программа терапии пациентов острым промиелоцитарным лейкозом триоксидом мышьяка и третиноином

2.3. Объем исследований и временной регламент

2.4. Оценка наличия сопутствующих заболеваний и состояний и коморбидности

2.5. Дифференцированный подсчет лейкоцитов периферической крови и клеток костного мозга

2.6. Иммунофенотипирование опухолевых клеток методом проточной цитометрии

2.6.1. Выделение ядросодержащих клеток

2.6.2. Окрашивание клеток моноклональными антителами

2.6.3. Проточная цитофлуориметрия

2.6.4. Гейтирование и оценка цитометрических результатов

2.7. Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты проведенной терапии

3.2. Характеристика дифференцировочного синдрома

3.3. Дифференцировочный синдром и клинико-лабораторные характеристики пациентов и костного мозга до начала индукционной терапии

3.4. Дифференцировочный синдром и иммунофенотип опухолевых клеток крови и костного мозга

3.4.1. Иммунофенотип опухолевых клеток крови и костного мозга до начала

индукционной терапии

3.4.2. Иммунофенотип СВ33-позитивных клеток крови у пациентов с дифференцировочным синдромом в день его манифестации

3.4.3. Иммунофенотип опухолевых клеток крови и костного мозга до начала индукционной терапии в зависимости от степени тяжести дифференцировочного синдрома

3.5. Дифференцировочный синдром и лейкоцитоз

3.5.1. Изменение количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии

3.5.2. Изменение количества лейкоцитов в зависимости от особенностей индукционной терапии

3.5.3. Иммунофенотип СЭ33-позитивных клеток крови у пациентов с лейкоцитозом в зависимости от развития дифференцировочного синдрома

3.6. Изменение состава лейкоцитов и экспрессии антигенов на СЭ33-позитивных клетках крови в течение индукционной терапии

3.6.1. Изменение состава лейкоцитов периферической крови в течение индукционной терапии

3.6.2. Изменение экспрессии антигенов на СЭ33-позитивных клетках крови в течение индукционной терапии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А

ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Факторы риска развития дифференцировочного синдрома у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом на терапии третиноином и триоксидом мышьяка»»

Актуальность темы исследования

До открытия противоопухолевой активности третиноина (полностью транс-ретиноевая кислота, all-trans retinoic acid, ATRA) острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) считался заболеванием с крайне неблагоприятным прогнозом. Результаты применения цитарабина в сочетании с антрациклиновыми антибиотиками согласно программе 7 + 3 для лечения пациентов с ОПЛ в федеральном государственном бюджетном учреждении «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России) показали низкую частоту достижения ремиссии 35,7% и высокую раннюю летальность (РЛ) 50% [1]. Смертности на этапе индукции ремиссии способствовало агрессивное течение заболевания с быстро прогрессирующим геморрагическим синдромом. Добавление ATRA к программе 7 + 3, а затем использование программы AIDA кардинально изменили ситуацию: частота достижения полной ремиссии (ПР) выросла до 90%, а РЛ снизилась до 9,7%, в том числе и за счет уменьшения выраженности геморрагического синдрома [2]. Следующим этапом развития специфической терапии ОПЛ стало включение в программу лечения триоксида мышьяка, и этот подход, не предполагающий использования цитостатических препаратов, в сравнении с химиотерапевтическими подходами позволил значительно уменьшить токсичность терапии при сохранении высоких показателей выживаемости [3]. Но вне зависимости от варианта терапии летальный исход, особенно в ранние сроки, был более вероятен у пациентов с количеством лейкоцитов до начала лечения более 10х109/л, что было обусловлено биологическими особенностями опухолевых промиелоцитов [3; 4]. Во-первых, на их поверхности наблюдается экспрессия большого количества селектинов, адгезинов, р2-интегринов и хемокиновых рецепторов. Во-вторых, опухолевые промиелоциты содержат большое количество гранул с провоспалительными цитокинами и литическими

ферментами [5]. В связи с этим в зависимости от количества лейкоцитов до начала лечения препаратами, вызывающими дифференцировку атипичных промиелоцитов (далее - дифференцирующие препараты), пациенты с ОПЛ Европейской организацией по изучению лейкозов (European LeukemiaNet, ELN) стратифицируются на группы высокого и низкого рисков [6]. Воздействие дифференцирующих агентов (ATRA и/или ATO) и провоспалительных цитокинов посредством активации поверхностных рецепторов опухолевых промиелоцитов и эндотелиоцитов, а также благодаря усилению адгезии приводит к миграции созревающих клеток из сосудистого русла в ткани. В периферических органах и тканях происходят апоптоз и дегрануляция промиелоцитов, в результате чего развиваются системная воспалительная реакция, приводящая к полиорганной недостаточности, которая при отсутствии лечения может явиться причиной смерти пациента [5; 7]. Это осложнение носит название дифференцировочного синдрома (ДС). Примечательно, что клинико-лабораторная картина ДС не является специфичной и не имеет патогномоничных признаков, что затрудняет его диагностику, особенно у пациентов с инфекционными или посттрансфузионными осложнениями. Сохраняющиеся за счет развития ДС случаи РЛ у пациентов с потенциально полностью излечимым в настоящее время на фоне современной специфической и сопроводительной терапии заболеванием определяют необходимость поиска вероятных предикторов развития этого осложнения, поскольку вероятность его манифестации даже у пациентов из группы низкого риска по ELN достигает 23% [8].

Степень разработанности темы исследования

Множество исследований, направленных на поиск факторов, ассоциированных с развитием ДС, зачастую демонстрируют противоречивые результаты, особенно при использовании в качестве прогностических факторов иммунофенотипических характеристик опухолевых промиелоцитов. Кроме того, большинство подобных исследований были выполнены у пациентов, получавших терапию ATRA в сочетании с антрациклиновыми антибиотиками. Это говорит о

необходимости проведения дальнейших исследований по поиску факторов риска и специфических признаков ДС у пациентов, получающих лечение АТО-содержащими протоколами.

Цель исследования

Определить факторы риска, ассоциированные с развитием дифференцировочного синдрома, у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом на фоне индукционной терапии с использованием триоксида мышьяка и третиноина.

Задачи исследования

1. Определить вероятность развития дифференцировочного синдрома и оценить ассоциированную с ним летальность у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом на фоне индукционной терапии триоксидом мышьяка и третиноином.

2. Установить прогностическую значимость клинических, цитологических, молекулярных и иммунофенотипических параметров опухолевых клеток крови и костного мозга, определенных до начала индукционной терапии, в качестве предикторов развития дифференцировочного синдрома.

3. Установить клинические особенности и факторы риска развития тяжелого течения дифференцировочного синдрома.

4. Исследовать особенности иммунофенотипа опухолевых клеток крови в день манифестации дифференцировочного синдрома для проведения дифференциальной диагностики с другими осложнениями индукционной терапии.

5. Определить связь с развитием дифференцировочного синдрома изменения количества лейкоцитов разных этапах индукционной терапии триоксидом мышьяка и третиноином.

6. Изучить изменение состава клеток миелоидного ряда и антигенного профиля опухолевых клеток крови у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом на фоне индукционной терапии триоксидом мышьяка и третиноином.

Научная новизна

1. Для определения предикторов развития ДС и его дифференциальной диагностики разработана оригинальная панель моноклональных антител для определения экспрессии миелоидных антигенов, адгезинов, интегринов, L-селектина и хемокиновых рецепторов на опухолевых клетках крови и костного мозга методом многоцветной проточной цитометрии.

2. Впервые были определены пороговые значения параметров экспрессии антигенов CD38, CD16, CD184, CD371 на опухолевых клетках крови и костного мозга у пациентов, получавших терапию ATRA и ATO, при преодолении которых увеличивается вероятность развития ДС.

3. Охарактеризован процесс дифференцировки опухолевых промиелоцитов на основе динамической оценки цитологических и иммунофенотипических характеристик миелоидных клеток.

Теоретическая и практическая значимость

Иммунофенотипирование опухолевых клеток крови и костного мозга методом многоцветной проточной цитометрии с определением экспрессии антигенов CD38, CD16, CD371, CD184 может быть использовано в качестве вспомогательного метода определения предикторов развития ДС и его дифференциальной диагностики с другими осложнениями в ходе индукционной дифференцирующей терапии ОПЛ.

Определены следующие предикторы развития ДС у пациентов с ОПЛ, которым проводилась сочетанная терапия ATRA и ATO: коморбидность, ассоциированная с ожирением, средняя интенсивность флуоресценции (СИФ) на опухолевых клетках костного мозга антигена CD38 больше 25000 до начала индукционной терапии, относительный прирост количества лейкоцитов за 1 день

до начала терапии ATO больше 2,5х109/л, нарастание количества лейкоцитов в течение курса индукции. Пациентам, у которых определяются эти предикторы, целесообразен тщательный мониторинг клинических проявлений ДС. В качестве предиктора развития тяжелого течения ДС была установлена СИФ CD184 более 5400 на опухолевых клетках крови до начала индукционной терапии.

Показано, что меньшая длительность монотерапии третиноином до начала индукционной терапии ассоциирована с более высокими значениями относительного прироста лейкоцитов в ходе индукционной терапии.

Для дифференциальной диагностики ДС с другими осложнениями ОПЛ в ходе индукционной терапии могут быть использованы параметры СИФ CD371 ниже 120000 на опухолевых клетках крови и количество CD16-позитивных опухолевых клеток более 4%, определенные в день манифестации ДС.

Впервые представлены результаты оценки изменения антигенного профиля опухолевых клеток, характеризующие дифференцировку и созревание атипичных промиелоцитов, от начала терапии ATO и ATRA и до подтверждения ремиссии ОПЛ.

Методология и методы исследования

Методология была разработана на основе отечественных и зарубежных работ по изучению ОПЛ и ДС. Все пациентам, включенным в исследование, проводили комплекс исследований, в том числе цитологические и иммунофенотипические методы исследования.

Личный вклад соискателя

Совместно с научными руководителями автором выполнены разработка дизайна и плана исследования. Самостоятельно проведен обзор зарубежной и отечественной литературы. Автор непосредственно принимал участие в обследовании и лечении пациентов, включенных в исследование. Основная часть лабораторной работы, включавшей проведение иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга: выделение мононуклеаров, окрашивание клеток

моноклональными антителами, проведение проточной цитометрии. Анализ и интерпретация полученных результатов выполнялся совместно с сотрудниками лаборатории иммунофенотипирования клеток крови и костного мозга ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Статистическая обработка полученных данных выполнялась совместно с сотрудниками информационно-аналитического отдела ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Кроме того, автор лично выполнил обработку медицинской документации, сбор клинических данных, описание полученных результатов, формулировка научных положений и выводов.

Положения, выносимые на защиту

1. Коморбидность, ассоциированная с ожирением, абсолютный прирост количества лейкоцитов за 1 день до начала терапии триоксидом мышьяка более 2,5х109/л и средняя интенсивность флуоресценции СЭ38 на опухолевых клетках костного мозга более 25000 до начала индукционной терапии являются факторами неблагоприятного прогноза развития дифференцировочного синдрома, а средняя интенсивность флуоресценции СЭ184 опухолевыми клетками крови более 5400 до начала индукционной терапии - предиктором развития тяжелого течения дифференцировочного синдрома.

2. Нарастание количества лейкоцитов на фоне индукционной терапии ассоциировано с высокой вероятностью развития дифференцировочного синдрома.

3. Средняя интенсивность флуоресценции СЭ371 опухолевыми клетками крови и количество СЭ16-позитивных опухолевых клеток в день манифестации дифференцировочного синдрома достоверно отличаются у пациентов с дифференцировочным синдромом и без него.

4. У пациентов с меньшей длительностью монотерапии третиноином до начала введения триоксида мышьяка достоверно выше кратность увеличения количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии по сравнению с исходным уровнем.

Степень достоверности и апробации результатов

Достоверность полученных результатов основана на изучении достаточного объема отечественной и зарубежной литературы, а также применении методологии исследования, многоступенчатого статистического анализа данных.

Анализ промежуточных данных был представлен в виде устного доклада «Дифференцировочный синдром при лечении острого промиелоцитарного лейкоза триоксидом мышьяка» на Форуме специалистов-гематологов Центрального федерального округа «Расширяя границы возможного» (2728.06.2024) и III научно-практической конференции имени академика В.Г. Савченко (26.09.2024).

Апробация работы состоялась 14.04.2025 на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России «Фундаментальные и клинические исследования в гематологии; проблемы клинической и производственной трансфузиологии» (протокол № 6).

По теме диссертации опубликовано 19 работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, 16 тезисных сообщений, в том числе 4 - в англоязычных сборниках конференции.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 129 страницах машинописного текста и включает разделы «Введение», «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты и их обсуждение», «Заключение», «Выводы», «Практические рекомендации», «Список сокращений», «Список иллюстративного материала», «Список литературы», «Приложение А» и «Приложение Б». Работа иллюстрирована 33 рисунками, содержит 15 таблиц. Список литературы включает 195 литературных источника: 17 отечественных и 178 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Определение и эпидемиология острого промиелоцитарного лейкоза

ОПЛ - редко встречающийся вариант острого миелоидного лейкоза (ОМЛ), субстратом которого являются атипичные промиелоциты [10]. В подавляющем большинстве случаев в опухолевых клетках обнаруживают химерный ген PML::RARA, реже - рекомбинацию гена RARA с другими генами-партнерами. Продукт транскрипции PML-RARA является белковым гетеротетрамером, связывающимся с большим количеством участков дезоксирибонуклеиновой кислоты, в том числе контролирующих миелоидную дифференцировку [9]. Также мутация PML::RARA нарушает формирование ядерных телец, содержащих белок PML, что приводит к потере их онкосупрессорной функции, опосредованной с белком p53 [11].

По данным 44 европейских онкологических регистров частота диагностики ОПЛ составила 0,14 на 100000 населения в год, при этом доля ОПЛ среди ОМЛ колебалась от 5 до 15% [14]. По результатам популяционного исследования, проведенного в США, частота ОПЛ составила 0,32 на 100000 населения в год [16]. Российское выборочное регистрационное исследование, включившее пациентов из 5 российских региональных центров, продемонстрировало, что 5% острых лейкозов были определены как ОПЛ [18]. Заболевание диагностируют у пациентов любого возраста, но чаще у людей среднего возраста: медиана (Ме) возраста составляет 38 лет [20].

1.2. Диагностика острого промиелоцитарного лейкоза

Классическая клиническая картина ОПЛ с выраженной кровоточивостью по гематомному типу довольно ярка, что часто позволяет заподозрить это заболевание уже при осмотре пациента. Реже заболевание протекает без геморрагического синдрома. Иногда, менее чем в 20% случаев, наблюдаются гепатоспленомегалия и увеличение лимфатических узлов. Объемные

экстрамедуллярные образования встречается редко, обычно их обнаруживают в случаях рецидива заболевания [12].

В общем анализе крови у 80 % пациентов выявляют панцитопению, примерно у 20% - лейкоцитоз вплоть до 150х109/л и более. При цитологическом исследовании крови практически всегда обнаруживают бластные клетки или их эквивалент - опухолевые промиелоциты. Часто (75-90% случаев) в общем анализе крови определяются анемия и тромбоцитопения [12].

Характерными для пациентов с ОПЛ являются нарушения гемостаза в виде гипофибриногенемии, которая преимущественно обусловлена активацией фибринолиза за счет секреции большого количества тканевого активатора плазминогена и активатора плазминогена урокиназного типа, экспрессии аннексина А2 эндотелием и опухолевыми промиелоцитами [13; 15]. Кроме того, деградации фибриногена, фактора Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена-1 и, следовательно, гипокоагуяции, могут способствовать нейтрофильные лизосомальные сериновые протеазы, миелобластин/протеиназа 3, высвобождающиеся из гранул опухолевых промиелоцитов [17]. Вследствие распада многомерного фибриногена повышается концентрация D-димера. При этом в отличие от классического синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, концентрация антикоагулянтов (протеин С, протеин S, антитромбин III) не снижается [13]. Ранее в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России было продемонстрировано значение гипофибриногенемии и гиперфибринолиза для дифференциальной диагностики ОПЛ [19]. Таким образом, сочетание геморрагического синдрома, панцитопении и гипофибриногенемии должно направить диагностический поиск в сторону ОПЛ, для которого быстрая верификация диагноза имеет важнейшее значение.

Процентное содержание бластных клеток и/или опухолевых промиелоцитов не имеет значения. Опухолевые промиелоциты обладают специфической морфологией, в зависимости от которой выделяют два типа ОПЛ: гипергранулярный (также макрогранулярный или классический) и гипогранулярный (также микрогранулярный или вариантный). Опухолевые

клетки с гипергранулярной морфологией обладают значительным ядерным полиморфизмом, уродливостью и скрученностью ядер, большим количеством азурофильных гранул в цитоплазме и палочками Ауэра, часто собранными в пучки. В случае микрогранулярного варианта в клетках присутствуют неправильной формы ядра, грануляция выражена в меньшей степени, палочки Ауэра встречаются реже [21; 22]. Также были описаны случаи гипербазофильного микрогранулярного морфологического варианта ОПЛ: небольшие клетки с дольчатым ядром и базофильной цитоплазмой с небольшим количеством гранул [23]. При цитохимическом исследовании определяется резко выраженная положительная реакция на миелопероксидазу, липиды и хлорацетатэстеразу, диффузная PAS-реакция [12].

По данным иммунофенотипирования на поверхности атипичных промиелоцитов определяется выраженная экспрессия CD33, CD 13, MPO, слабая экспрессия CD 117. Реже, преимущественно при вариантных формах ОПЛ, определяются антигены ранних миелоидных клеток: CD34, HLA-DR. Редко определяются антигены моноцитоидной направленности: CD11b, CD14, CD64. При этом несмотря на зрелость промиелоцитов, относительно миелобластов, могут определяться антигены клеток немиелоидного ряда: CD19, CD56, CD2, CD3 [21; 24; 25; 32].

Однако несмотря на характерные клиническую картину, морфологию опухолевых клеток или иммунофенотип, для подтверждения ОПЛ обязательным является проведение цитогенетического или молекулярно-генетического исследования для обнаружения химерного гена PML::RARA, который выявляется примерно в 98% случаях ОПЛ. При цитогенетическом исследовании методом кариотипирования или флуоресцентной in situ гибридизации (fluorescence in situ hybridization, FISH) определяется маркерная транслокация t(15;17)(q22;q 12-21), образующаяся в результате обмена участками между 15-й и 17-й хромосомами и слияния генов PML и RARA соответственно. В редких случаях определяется тетраплоидный или почти тетраплоидный варианты ОПЛ с двойным набором PML::RARA [26]. Иногда, при наличии характерной клиническо-морфологической

картины, при цитогенетическом исследовании t(15;17) может не обнаруживаться, что обусловлено скрытой транслокацией (инсерцией) или слиянием RARA с другими генами-партнерами [27]. В настоящее время сообщается примерно о 14 генах-партнерах, с которыми сливается RARA. Часть из них так же чувствительна к ATRA: Numa::RARA, NPM::RARA, PRKAR1A::RARA, FIP1L1::RARA и др. Другая часть устойчива к дифференцирующей терапии: ZBTB16::RARA, STAT5b::RARA, TBL1XR1::RARA и др. В последнем случае применяют протоколы лечения ОМЛ [28-31; 33-35]. Довольно часто встречаются дополнительные хромосомные перестройки: трисомия 8, делеции 9, 7, аномалии 17, 21 хромосом и т.п. Однако нельзя однозначно говорить об их влиянии на эффективность лечения и долгосрочный прогноз, особенности при использовании терапии ATO. Это касается и аномалий кариотипа, которые считаются неблагоприятным при ОМЛ, в т.ч. аномалия 17p [36-39].

Методом обратно транскриптазной полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) определяют химерный транскрипт PML/RARA - продукт гена PML::RARA. В зависимости от локализации точки разрыва выделяют 3 варианта транскрипта: bcrl, bcr2 и bcr3 [40]. Количественное определение этого транскрипта позволяет оценить статус минимальной резидуальной болезни после достижения морфологической ремиссии. Кроме того, выполнение молекулярного исследования предпочтительно в случаях отсутствия t(15;17) по данным цитогенетического анализа в случаях субмикроскопической транслокации t(15;17), но при яркой клинико-морфологической картине ОПЛ [41]. Из сопутствующих мутаций у пациентов с ОПЛ чаще всего находят мутации FLT3-ITD (27%) и FLT3-TKD (16%) [42]. Клиническое значение этих мутаций до сих пор спорно. Доказано, что наличие мутации FLT3-ITD ассоциировано с лейкоцитозом до начала лечения, что в свою очередь обуславливает более высокую РЛ и более высокую частоту рецидивов при использовании комбинации ATRA и химиотерапии (ХТ) [43; 44]. Однако при использовании ATO-содержащих курсов такой закономерности не выявлено [45].

Цитогенетическое или молекулярное подтверждение ОПЛ в первую очередь является необходимым с учетом применения именно таргетной терапии, направленной на снятие блока дифференцировки, вызванной t(15;17). При отсутствии достаточного опыта, морфологическая дифференциальная диагностика вариантного ОПЛ и ОМЛ может быть затруднительна, в то же время бластные клетки при вариантах ОМЛ с созреванием морфологически могут быть неверно приняты за опухолевые промиелоциты за счет выраженной азурофильной зернистости и множественных палочек Ауэра. Это может повлечь за собой назначение неправильной терапии: пациенты с ОМЛ не получат адекватного химиотерапевтического лечения, особенно в случае использования ATO-содержащих программ, а пациентам с ОПЛ не назначат обязательно необходимую им дифференцирующую терапию. Кроме того, ОПЛ с вариантными транслокациями морфологически могут не отличаться от ОПЛ с PMLwRARA, но быть нечувствительными к ATRA и/или ATO [28; 31].

1.3. Специфическое лечение острого промиелоцитарного лейкоза

Впервые описанный в 1957 г. ОПЛ долгое время оставался заболеванием, плохо поддающимся лечению [46; 47]. Первыми препаратами, показавшим свою эффективность для лечения ОПЛ, стали антрациклиновые антибиотики. Так, в 1973 г. были опубликованные результаты лечения 34 пациентов с ОПЛ, 55% из которых достигли ремиссии [48]. Позднее c 1986 г. добавление к терапии цитарабина повысило частоту достижения ремиссии до 80%, но ее длительность не превышала 24 месяцев [49-53].

Впервые эффективность применения соединений ретиноевой кислоты in vivo была продемонстрирована еще в 1983 г. P. Flynn и соавторами на клетках пациента, получавшего 13-цис-ретиноевую кислоту [54]. Чуть позже в 1985 г. китайские исследователи продемонстрировали, что ATRA, изомер ретиноевой кислоты, превосходит его в способности вызывать дифференцировку опухолевых промиелоцитов как in vitro, так и in vivo. Позже было продемонстрировано, что механизм действия ATRA состоит из двух частей. Во-первых, препарат вызывает

изменение конфигурации РМЬ-ЯЛЯЛ и белки-корепрессоры отделяются от рецептора, привлекается комплекс коактиватора, тем самым исчезает блокировка транскрипционных генов [55]. Во-вторых, происходит деградация гомодимеров РМЬ-ЯЛЯЛ, которая опосредованна каспазой или системой убиквитин/протеосомы [56-58]. Таким образом, был найден первый «таргетный» препарат для лечения опухолевых заболеваний системы крови. Дальнейшие исследования, проведенные в том числе в Европе и в США, продемонстрировали высокую эффективность АТЯА для лечения пациентов с ОПЛ, однако обращала на себя внимание непродолжительность достигнутых ремиссий [59-61]. В 1991 г. европейская группа APL провела рандомизированное исследование по сравнению эффективности ХТ по программе 7 + 3 и 7 + 3 в сочетании с АТЯА. Исследование было преждевременно прекращено в связи с очевидно более высокой бессобытийной выживаемостью (БСВ) в группе с АТЯА (79% и 50%, р = 0,001) [62]. Во втором рандомизированном исследовании было продемонстрировано, что в случае одновременного начала АТЯА и ХТ частота рецидивов была значимо ниже, чем в группе последовательного назначения АТЯА и 7 + 3 (6% и 16%, р = 0,004). В этом же исследовании было продемонстрирована необходимость проведения поддерживающей терапии, сочетающей непрерывную низкодозную ХТ и интерметтирующий прием АТЯА [63]. Последовательно проведенные исследовательскими группами 01МЕМЛ (Италия), РЕТНЕМЛ (Испания) и ALLG (Австралия) исследования показали, что ХТ, включающая АТЯА и в комбинации с антрациклиновыми антибиотиками, с последующей поддерживающей терапией, имеет сопоставимую эффективность с цитарабин-содержащими курсами и при этом меньшую токсичность [64-67]. Более поздние исследования, проведенные РЕТНЕМА, доказали, что, во-первых, повышение дозы идарубицина с 5 мг/м2 до 7 мг/м2 в рамках курсов консолидации ремиссии снижало 3-летнюю вероятность развития рецидива (ВРР) с 17,2% и до 7,5% (р = 0,008), а во-вторых добавление у пациентов из группы высокого риска цитарабина в курс консолидации для лечения пациентов из группы высокого риска снижает этот показатель с 26% до 11% соответственно (р = 0,03) [68; 69]. Сходные результаты были получены

исследовательсткой группой GIMEMA: ВРР у пациентов без добавления цитарабина и с его применением в рамках консолидации составила 27,7% и 10,7% соответственно (p < 0,0001) [70]. Результаты этих и множества других исследований были суммированы ELN в виде рекомендации использовать для лечения ОПЛ у пациентов из группы низкого риска комбинацию ATRA и антрациклиновых антибиотиков, добавлять в курс консолидации цитарабин для пациентов из группы высокого риска и обязательно проводить поддерживающую терапию. Все эти данные стали для испанской исследовательской группы основой для разработки протокола ХТ AIDA [71]. Так эффективность риск-адаптированной терапии по модифицированной программе mAIDA продемонстрировало исследование «LPA2005»: по сравнению с более ранним исследованием «LPA99», где не предполагалось введения пациентам из группы высокого риска цитарабина в рамках курса консолидации, новый риск-адаптированный подход к лечению привел к более высокой БРВ (87% в «LPA99» и 92% в «LPA2005», p = 0,04) и более низкой 3-летней ВРР (26% и 11% соответственно, p = 0,03). При этом показатели ОВ были сопоставимо высокими: 85% и 89% соответственно (p = 0,08) [69].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Семенова Арина Аркадьевна, 2025 год

Источник

Параметр опухолевых клеток ДС Без ДС Р

СИФ СБ38, КМ 65788 15233 0,0087

Ме (диапазон) (459 -121034) (1462-56641)

СИФ СБ192, КМ 585 344 0,025

Ме (диапазон) (12 -1943) (67-1013)

СИФ СБ184, КМ 6870 2087 0,029

Ме (диапазон) (2279 - 13343) (594-9745)

СИФ СБ34, КМ 277 727 0,0073

Ме (диапазон) (0-1707) (92-32375)

Доля СБ38+ клеток, %, КМ 95,14 43,24 0,016

Ме (диапазон) (0,37-99,9) (0,01-99,64)

СИФ СБ34, ПК 478 875 0,031

Ме (диапазон) (0-912) (0-46546)

ДС - дифференцировочный синдром, КМ - костный мозг, Ме - медиана, ПК -периферическая кровь, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции

На дальнейшем этапе анализа параметры иммунофенотипирования, а также коморбидность, как полученный нами значимый в этой точке исследования

4 Данные из этого раздела частично были опубликованы в статье: Иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга как способ поиска факторов риска дифференцировочного синдрома при остром промиелоцитарном лейкозе / Семенова А. А., Гальцева И. В., Троицкая В. В. [и др.]. // Онкогематология. - 2024. - Т. 19. - № 2. - С. 56-66. - Б01: 10.17650/1818-83462024-19-2-56-66

признак, были включены в многофакторный анализ методом пошаговой логистической регрессии. В результирующую модель вошла только коморбидность (р = 0,0003). Но учитывая значительное превалирование количества оцениваемых параметров над количеством пациентов, мы решили выделить и те параметры, различия в которых в зависимости от развития ДС были близки к достоверным: так, различия в значениях СИФ СЭ38 на опухолевых клетках костного мозга были расценены как достоверные (р = 0,07). Для определения порогового значения СИФ СЭ38 на опухолевых клетках костного мозга, при преодолении которого вероятность развития ДС повышается, мы использовали метод ЯОС-анализа. Так как у нас не было взвешенных оценок для ошибок первого и второго рода, мы приняли во внимание суммарное значение ошибок и в качестве порогового значения СИФ СЭ38 выбрали то, при котором кривые чувствительности и специфичности пересекались, т.е. принимали оптимально высокое значение - 25000 (чувствительность и специфичность - 66%, ЛИС - 76,9%) (Рисунок 8).

Рисунок 8 - Средняя интенсивность флуоресценции С038 на опухолевых клетках костного мозга до начала индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом и без него и ее пороговое значение как предиктора развития дифференцировочного синдрома (красная

пунктирная линия)

ДС - дифференцировочный синдром, СИФ - средняя интенсивность флуоресценциии

Также учитывая то, что количество оцениваемых признаков значительно превышало количество пациентов, включенных в исследование, и классические

статистические методы, такие как пошаговая логистическая регрессия,

регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса, в таком случае не всегда

предоставляют надежные результаты, в качестве дополнительного метода оценки влияния исследуемых параметров на вероятность развития ДС до начала лечения мы использовали алгоритм машинного обучения Random Forest. В качестве целевой переменной было принято развитие ДС, а в качестве факторов - данные иммунофенотипирования опухолевых клеток крови и костного мозга до начала индукционной терапии. Наиболее значимым показателем в результирующей модели также оказалась СИФ CD38 опухолевыми клетками костного мозга (Рисунок 9) [195].

Рисунок 9 - Иммунофенотипические параметры опухолевых клеток до начала индукционной терапии, в порядке уменьшения значимости их ассоциации с развитием дифференцировочного

синдрома по результатам Random Forest. % - процентная доля клеток, экспрессирующих антиген, КМ - костный мозг, ПК -периферическая кровь, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции

CD38 - антиген дифференцировки плазматических клеток, Т- и В-лимфоцитов - может экспрессироваться на поверхности незрелых миелоидных клеток [175; 178; 180]. Через деградацию NAD и NADP CD38 регулирует процессы апоптоза, воспаления, жирового и углеводного обмена [154; 155]. В исследовании С.Е. Новиковой и соавторов было показано, что по результатам транскриптомного анализа уже через 3 часа после обработки клеточной линии

NB4 ATRA происходила индукция гена, кодирующего CD38. Иммунофенотипическое исследование клеток этой линии через 24 ч демонстрировало усиление экспрессии этого антигена [185]. Кроме того, CD38 принимает участие в адгезии, выступая как лиганд рецептора PECAM-1 на поверхности эндотелия, тем самым способствуя миграции клеток крови в периферические ткани [181]. На мышиных моделях было показано, что нейтрофилы с дефицитом CD38 в меньшей степени мигрируют в направлении сигналов хемотаксиса [187]. Y. Gao с коллегами в своем исследовании предположили, что индуцированная CD38 одновременная продукция интерферона-у и IL-ip играет важную роль в повреждении эндотелия, что способствует развитию ДС [138]. В свою очередь повышенная экспрессия CD38 усиливала индуцированную дифференцирующими препаратами миелоидную дифференцировку [188]. Однако, работы, исследовавшие ассоциацию экспрессии CD38 и развитие ДС, ранее не проводились.

Результаты нашего исследования позволяют предположить, что экспрессия CD38 на опухолевых клетках костного мозга до начала комбинированной дифференцирующей терапии может быть использована как неблагоприятный предиктор развития ДС. Также нами было определено пороговое значение СИФ, при котором вероятность развития ДС была выше. Мы предполагаем, что СИФ CD38 опухолевыми клетками костного мозга больше 25000 до начала терапии ATRA и ATO в комплексе с другими предикторами может помочь клиницистам в определении необходимости проведения профилактики ДС и его объема.

3.4.2. Иммунофенотип СБ33-позитивных клеток крови у пациентов с дифференцировочным синдромом в день его манифестации

Ни клиническая картина ДС, ни изменения в результатах лабораторных или инструментальных исследований не являются строго специфичными [60; 96; 103]. Даже дифференцировка клеток миелоидного ряда может служить лишь вспомогательным признаком развития ДС. Нами была предпринята попытка найти патогномоничный признак для диагностики этого осложнения. Для этого

мы выполнили сравнение иммунофенотипических параметров крови, собранной в день констатации развития ДС у пациентов с этим осложнением и на 7 день терапии у пациентов, у которых это осложнение не развилось. 7 день для второй группы пациентов был выбран нами как наиболее близкий к Ме дня развития ДС - к 6 дню от начала индукционной терапии.

Сначала нами был проведен однофакторный анализ по выявлению достоверных различий в результатах иммунофенотипического исследования СЭ33-позитивных клеток периферической крови у пациентов с ДС, выполненного в день констатации ДС, и у пациентов без ДС, выполненного на 7 день от начала индукционной терапии. По его результатам статистически значимыми оказались различия в СИФ следующих антигенов: СБ34, СБ371, СБ146 и НЬЛ-ОЯ на миелоидных клетках периферической крови.

Затем мы включили в многофакторный анализ методом пошаговой логистической регрессии вышеуказанные параметры, а также оказавшиеся близкими к достоверным СИФ СЭ33, СЭ182, СЭ123 на миелоидных клетках крови (Таблица 11).

Таблица 11 - Результаты иммунофенотипического исследования С033-позитивных клеток крови пациентов с дифференцировочным синдромом в день его констатации и у пациентов без него на 7 день индукционной терапии, включенные в многофакторный анализ_

Параметр ДС Без ДС Р

СИФ СБ34, Ме (диапазон) 338 (0-1437) 769 (53-3211) 0,028

СИФ СБ371, Ме (диапазон) 86797 (25856-186273) 145662 (70472-355566) 0,002

СИФ СБ146, Ме (диапазон) 2322 (1950-3443) 3460 (423-7560) 0,012

СИФ НЬЛ-БЯ, Ме (диапазон) 374 (107-6939) 796 (87-3548) 0,05

СИФ СБ33, Ме (диапазон) 32477 (3794-74854) 48993 (17904-106485) 0,054

СИФ СБ182, Ме (диапазон) 2507 (239-8513) 5825 (563-34335) 0,07

СИФ СБ123, Ме (диапазон) 581 (0-4159) 246 (0-2027) 0,063

ДС - дифференцировочный синдром, Ме - медиана, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции

В результирующую модель вошла СИФ CD371 на миелоидных клетках крови, которая у пациентов с ДС была достоверно меньше ф = 0,0027). Также нами было определено пороговое значение СИФ CD371, при преодолении которого вероятность развития ДС увеличивалась: с учетом суммарного значения ошибок в качестве порогового значения нами было выбрано 120000 (чувствительность и специфичность - 74%, AUC - 82,3%) (Рисунок 10).

Рисунок 10 - Средняя интенсивность флуоресценции CD371 на CD33-позитивных клетках крови у пациентов с дифференцировочным синдромом в день его констатации и у пациентов без дифференцировочного синдрома на 7 день от начала терапии и ее пороговое значение как индикатора дифференцировочного синдрома (красная пунктирная линия) ДС - дифференцировочный синдром, СИФ - средняя интенсивность флуоресценциии

CD371 (CLEC12A) экспрессируется как нормальными миелоидными клетками, так и бластными клетками при ОМЛ. Он принимает участие в клеточной адгезии, воспалении и иммунном ответе [156]. CLEC12A подавляет воспалительные реакции, ингибируя продукцию CXCL1, активных форм кислорода и ^-8 [158]. Поэтому можно предположить, что более высокая экспрессия CLEC12A клетками крови как цитокина, подавляющего воспалительные реакции, потенциально может уменьшить выраженность патологических процессов, лежащих в основе ДС, тем самым снижая вероятность его развития.

С учетом биологической активности CD371, проявляющейся в том числе в виде подавления воспалительных реакций, можно полагать, что данные о СИФ

этого антигена на опухолевых клетках крови могут быть использованы в качестве вспомогательного признака при проведении дифференциальной диагностики ДС, дополняющего другие клинические и лабораторные параметры.

3.4.3. Иммунофенотип опухолевых клеток крови и костного мозга до начала индукционной терапии в зависимости от степени тяжести дифференцировочного синдрома

Очевидно, что степень тяжести может влиять на многие аспекты ДС: в группе пациентов с тяжелым ДС выше РЛ, у них чаще диагностируют повреждение легких [92]. Также из-за потенциальной недостаточной эффективности ГКС при тяжелом течении ДС пациентам показано прерывание индукционной терапии [147]. Поэтому нами был проведен анализ иммунофенотипа опухолевых клеток крови и костного мозга пациентов до начала индукционной терапии с целью выявления предикторов развития тяжелого ДС.

На первом этапе результаты иммунофенотипического исследовании крови и костного мозга пациентов до начала индукционной терапии, а именно данные о процентной доле опухолевых клеток и СИФ каждого из 32 антигенов, были включены в однофакторный анализ с целью определения достоверных различий у пациентов с ДС тяжелой и нетяжелой степени. По его результатам статистически достоверными оказались различия в следующих параметрах: СИФ СЭ14 на опухолевых клетках костного мозга, процентная доля клеток костного мозга, экспрессирующих СЭ13 и СИФ СЭ184 опухолевыми клетками периферической крови.

На втором этапе достоверные по результатам однофакторного анализа параметры, а также близкую к достоверному СИФ СВ123 опухолевыми клетками костного мозга включили в многофакторный анализ методом пошаговой логистической регрессии (Таблица 12).

Таблица 12 - Результаты иммунофенотипического исследования опухолевых клеток крови и костного мозга пациентов до начала индукционной терапии в зависимости от степени тяжести дифференцировочного синдрома, включенные в многофакторный анализ__

Источник

Параметр опухолевых клеток Тяжелый ДС Нетяжелый ДС Р

СИФ CD14, КМ 959 259 0,01

Ме (диапазон) (487-4297) (0-845)

Доля клеток с CD13, %, КМ 97,07 73,77 0,045

Ме (диапазон) (81,34-99,93) (33,67-96,6)

СИФ CD123, КМ 410 0 0,06

Ме (диапазон) (0-10117) (0-774)

СИФ CD184, ПК 8544 2608 0,037

Ме (диапазон) (4862-11643) (1549-5952)

ДС - дифференцировочный синдром, КМ - костный мозг, Ме - медиана, ПК -периферическая кровь, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции

В результирующую модель вошла только СИФ CD184 на опухолевых клетках периферической крови, которая была достоверно выше у пациентов с ДС тяжелой степени ф = 0,044) (Рисунок 11). По результатам ROC-анализа было определено пороговое значение для СИФ CD184 как предиктора развития тяжелого течения ДС: при превышении СИФ 5400 вероятность развития тяжелого течения ДС была достоверно выше (чувствительность и специфичность - 80%, AUC - 92%).

Рисунок 11 - Средняя интенсивность флуоресценции CD184 на опухолевых клетках периферической крови до начала индукционной терапии у пациентов с тяжелым и нетяжелым дифференцировочным синдромом и ее пороговое значение как предиктора развития тяжелого дифференцировочного синдрома (красная пунктирная линия) НДС - нетяжелый дифференцировочный синдром, СИФ - средняя интенсивность флуоресценциии, ТДС - тяжелый дифференцировочный синдром

CD184 - хемокиновый рецептор CXCR4 - является рецептором для хемокина CXCL12. Он играет важную роль в развитии устойчивости к ХТ, пролиферации и инвазии бластных клеток при ОМЛ, способствует удержанию их в костном мозге. Отмечено, что среди всех вариантов ОМЛ CXCR4 в большей степени экспрессируется опухолевыми клетками ОПЛ и острого миеломоноцитарного лейкоза [159]. Исследования in vitro показали, что обработанные ATRA клетки ОПЛ линии NB4 экспрессировали более высокие уровни CXCR4 и сильнее прилипали к матричному гелю, а также в большом количестве инфильтрировали препараты легочной ткани, особенно при добавлении в культуру клеток лиганда CXCR4 - SDF-1 [164]. С этими данными согласуется клиническая картина у пациентов с ДС тяжелого течения, включенных в исследование, проявляющаяся в виде достоверно более частой детекции ОДН и изменений в легочной ткани по данным КТ.

Таким образом, у пациентов с тяжелым течением ДС значения СИФ CD184 опухолевыми клетками периферической крови до начала индукционной терапии были достоверно больше. Это вполне согласуется с литературными данными о патогенезе ДС с поражением легких, так и с клинической картиной ДС тяжелого течения у пациентов, включенных в исследование, у который чаще выявляли ОДН и инфильтративные изменения в легких по данным КТ. И так как ранее было показано, что монотерапия ГКС при развитии ДС с поражением легких может быть менее эффективна, данные об экспрессии CD 184 опухолевыми клетками крови могут помочь в определении тактики терапии ДС [7; 143; 144].

3.5. Дифференцировочный синдром и лейкоцитоз

Нарастание количества лейкоцитов часто встречается на фоне индукционной терапии ATRA и ATO и обусловлено дифференцировкой атипичных промиелоцитов [3; 92]. Но не всегда рост лейкоцитов приводит к развитию ДС. Если лейкоцитоз до начала лечения является практически общепризнанным фактором риска развития ДС, что находит отражение во включении профилактических мероприятий в специфическую терапию ОПЛ, то

касательно нарастания количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии вопрос остается нерешенным. Многими исследователями была

продемонстрирована значимость лейкоцитоза в ходе терапии в качестве предиктора развития ДС [93; 109; 119; 120]. Дополнительную привлекательность этому параметру также придает относительная простота и скорость выполнения подсчета лейкоцитов крови с использованием гематологических анализаторов.

3.5.1. Изменение количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии5

У пациентов, включенных в наше исследование, в ходе лечения отмечалось увеличение количества лейкоцитов разной степени выраженности: от 2,3 до 235х109/л (Ме - 24,3х109/л). При этом у пациентов, у которых был диагностирован ДС Ме максимального количества лейкоцитов была выше, что, однако, было статистически незначимо, но близко к достоверному (р=0,07) (Таблица 13). 10 пациентам с количеством лейкоцитов до начала терапии ЛТЯЛ внутривенно вводили цитостатические препараты в рамках профилактики развития ДС: 7 пациентам идарубицин в дозе 12 мг/м2 через день до редукции лейкоцитоза (1-3 введения), 3 пациентам с гиперлейкоцитозом (73,3-122х109/л) -применяли сочетание идарубицина в дозе 12 мг/м2 и цитарабина в дозе 12 мг/м2. 2 пациентам с экстремальным гиперлейкоцитозом (101х109/л и 235х109/л) были выполнены сеансы плазмафереза с замещением свежезамороженной плазмой для профилактики развития ДС или синдрома распада опухоли на фоне терапии. Всем 10 пациентам до редукции лейкоцитоза был назначен дексаметазон 4 мг/м2 2 раза в сутки внутривенно. 2 пациентам в связи с выраженным увеличением количества лейкоцитов, сопровождавшимся оссалгиями, некупируемыми наркотическими анальгетиками и в дальнейшем развитием ДС (увеличение количества лейкоцитов до 187х109/л и 107х109/л), с целью циторедукции дважды вводился цитарабин внутривенно в дозе 100 мг.

5 Данные из этого раздела частично были опубликованы в статье: Иммунофенотипирование

клеток крови и костного мозга как способ поиска факторов риска дифференцировочного

синдрома при остром промиелоцитарном лейкозе / Семенова А. А., Гальцева И. В., Троицкая В.

В. [и др.]. // Онкогематология. - 2024. - Т. 19. - № 2. - С. 56-66. - Б01: 10.17650/1818-8346-

2024-19-2-56-66

Эффективность мер, направленных на профилактику развития ДС у пациентов из группы высокого риска, демонстрирует пример пациента, у которого в дебюте заболевания количество лейкоцитов составило 101х109/л. У пациента 22 лет был диагностирован ОПЛ с bcr1-вариантом транскрипта PML-RARA и мутацией FLT3-ITD. В условиях отделения реанимации на фоне постоянной терапии ATRA с целью профилактики ДС пациент трехкратно получил идарубицин в дозе 12 мг/м2, а также дексаметазон 4 мг/м2 2 раза в сутки в течение 6 дней. На следующий день после каждого введения идарубицина для профилактики ДС и синдрома распада опухоли, а также с целью коррекции коагуляционных нарушений были проведены 3 сеанса плазмафереза с замещением донорской свежезамороженной плазмой. Эти меры позволили снизить количество лейкоцитов со 101х109/л до 0,4 х109/л, после чего в схему лечения был включен ATO. Клиника ДС или синдрома лизиса опухоли на фоне индукционной терапии не были зафиксированы.

Кроме сравнения абсолютных значений количества лейкоцитов у пациентов в зависимости от развития ДС, мы провели однофакторный анализ по сопоставлению относительного и абсолютного прироста количества лейкоцитов на различных этапах лечения (Таблица 13) [195].

Таблица 13 - Количество лейкоцитов и их динамика у пациентов в ходе индукционной терапии в зависимости от дифференцировочного синдрома___

Параметр Все пациенты ДС Без ДС Р

Максимальное количество

лейкоцитов в течение индукции, х109/л, Ме (диапазон) 24,3 (2,3-235) 47,3 (10,2-187) 16,4 (2,3-235) 0,07

День максимального лейкоцитоза, Ме (диапазон) 8 (1-30) 7,5 (1-15) 8 (1-30) 0,18

Относительный прирост

количества лейкоцитов до начала ATO, разы, Ме (диапазон) 7,87 (0,3-58,1) 7,87 (0,66-58,1) 1,4 (0,3-7,1) < 0,0001

Относительный прирост

количества лейкоцитов в течение индукции, разы, Ме (диапазон) 3,3 (0,8 - '114,2) 10,1 (1 - 86,5) 2,6 (0,8-114,2) < 0,0001

Продолжение Таблицы 13

Параметр Все пациенты ДС Без ДС Р

Относительный прирост

количества лейкоцитов за 1 день 1,25 3,32 1,99 0,0086

до начала ATO, разы, Ме (диапазон) (0,26-12,99) (0,26-12,99) (0,48-3,13)

Абсолютный прирост количества

лейкоцитов за 1 день до начала 0,18 1,16 0,05 < 0,0001

ATO, х109/л, Ме (диапазон) (0-21,07) (0-21,07) (0-2,9)

ATO - триоксид мышьяка, ДС - дис эференцировочный синдром, Ме - медиана

Анализ показал, что у пациентов, у которых было отмечено развитие ДС, прирост количества лейкоцитов как на фоне монотерапии ATRA до начала терапии ATO, так и в процессе индукции ремиссии были достоверно выше (p < 0,0001). Таким образом, по результатам нашего исследования, увеличение количества лейкоцитов в ходе дифференцирующей терапии, имеет столь же существенную корреляцию с вероятностью развития ДС, как и инициальный лейкоцитоз [195].

Также мы оценили разницу в приросте количества лейкоцитов на фоне монотерапии ATRA за 1 день до начала терапии ATO, как возможный параметр для демонстрации скорости прироста лейкоцитов непосредственно перед началом индукционной терапии: у пациентов с диагностированным позже ДС как относительный, так и абсолютный прирост количества лейкоцитов оказался значимо выше (p < 0,0001 для обоих параметров). Для абсолютного прироста количества лейкоцитов за 1 день до лечения было определено пороговое значение, при превышении которого вероятность развития ДС повышалась -2,5х109/л (чувствительность и специфичность - 65%, AUC - 66,3%) (Рисунок 12).

Рисунок 12 - Чувствительность и специфичность определения абсолютного прироста количества лейкоцитов за 1 день до начала терапии триоксидом мышьяка как предиктора

развития дифференцировочного синдрома ATO - триоксид мышьяка

В связи с этим интересно недавнее исследование, проведенное Y. Gao и коллегами, которыми была продемонстрирована роль удвоения количества лейкоцитов в ходе индукционного курса, по сравнению с количеством лейкоцитов до начала лечения, как предиктора развития ДС. Согласно их результатам, пиковое значение лейкоцитов также достоверно чаще предшествовали развитию ДС, хотя исследователи и не смогли обозначить порог для пикового значения. Поэтому удвоение количества лейкоцитов в ходе дифференцирующей терапии, которое происходит до манифестации ДС, по мнению авторов, может быть простым и достоверным фактором риска развития ДС [120].

Также нами для визуализации изменения количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии у разных групп пациентов были построены графики, отражающие динамику как для каждого пациента, так и среднего количества лейкоцитов. Для их построения были использованы все результаты общего анализа крови до начала и за период индукционной терапии, представленные в медицинской документации, а не только данные, полученные в контрольных точках исследования.

Так, по графикам динамики изменения количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии у пациентов, у которых терапия не осложнилась

развитием ДС, среднее количество лейкоцитов постепенно снижалось (Рисунок 13) [195].

Без ДС ДС

■10 -5 О 5 10 15 20 25 30 35 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35

Дни от начала терапии ATO Дни от начала терапии ATO

Рисунок 13 - Графики изменения индивидуальных и средних значений количества лейкоцитов до начала и в ходе индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом и без него (пунктирные линии - изменение количества лейкоцитов каждого пациента, жирные линии -

среднее значение)

ATO - триоксид мышьяка, ДС - дифференцировочный синдром, Ме - медиана

Выделялись единичные пики лейкоцитоза в ходе индукционной терапии у отдельных пациентов, но они нивелировались множественными случаями стабильной лейкоцитопении. У пациентов с диагностированным ДС визуализировались два пика лейкоцитоза, что, вероятно, отражало значимость в развитии ДС как прироста количества лейкоцитов до начала терапии ATO, так и в процессе лечения.

Динамика количества лейкоцитов у пациентов из группы низкого риска, к которой относилось большинство пациентов с верифицированным ДС, отражала изменения, подобные колебаниям количества лейкоцитов в графике для группы пациентов с ДС, при этом график среднего значения имел похожую двугорбую форму, но с меньшей амплитудой колебания. В тоже время у пациентов из группы высокого риска можно выделить только один пик лейкоцитоза в начале лечения, что, вероятно, демонстрировало эффективность профилактического введения ГКС и циторедуктивной терапии по отношению к повторному развитию лейкоцитоза в ходе дальнейшей дифференцирующей терапии (Рисунок 14) [195].

Рисунок 14 - Графики изменения индивидуальных и средних значений количества лейкоцитов до начала и в ходе индукционной терапии у пациентов в зависимости от группы риска (пунктирные линии - изменение количества лейкоцитов каждого пациента, жирные

линии - среднее значение) ATO - триоксид мышьяка, ДС - дифференцировочный синдром, Ме - медиана

Следовательно, результаты нашего исследования, дают нам возможность предположить, что нарастание лейкоцитоза в ходе терапии ATRA и ATO может быть расценено в качестве предиктора ДС. У пациентов, у которых было отмечено развитие ДС, была достоверно выше кратность увеличения количества лейкоцитов как до начала терапии ATO, так и в ходе индукционной терапии. Также корреляцию с развитием ДС имел абсолютный прирост количества лейкоцитов за 1 день до начала терапии ATO, пороговое значение которого составило 2,5х109/л. Кроме того, при визуальной оценке графиков динамики лейкоцитов в ходе индукционной терапии у разных групп пациентов, обращало на себя внимание наличие пика лейкоцитоза у пациентов, у которых был диагностирован ДС. Эти данные могут говорить о потенциальной необходимости профилактического назначения ГКС, а возможно и проведения циторедуктивной терапии, пациентам, у которых нарастает количество лейкоцитов в ходе терапии ATRA и ATO.

3.5.2. Изменение количества лейкоцитов в зависимости от особенностей

индукционной терапии

Так как у пациентов с ДС значения прироста количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии были выше, мы оценили ассоциацию особенностей терапии, связанных с профилактикой ДС, с приростом лейкоцитов.

Во-первых, мы оценили зависимость изменения количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии от факта проведения циторедуктивной терапии в дебюте заболевания. Было показано, что у пациентов, которым проводилась циторедуктивная терапия значения относительного прироста количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии были ниже: в 0,85 раз против 7,27 раз ф < 0,0001). Следовательно, профилактическое введение химиопрепаратов в дебюте ОПЛ пациентам из группы высокого риска нивелирует влияние на развитие ДС не только лейкоцитоза, зафиксированного до начала индукционной терапии, но и относительного прироста количества лейкоцитов при ее проведении (Рисунок 15). В исследовании S. de Botton и соавторов было показано, что меньшая частота развития ДС ассоциирована с более ранним добавлением к терапии ATRA цитостатических препаратов: в группе, где курс ХТ по программе 7+3 начинали на третий день терапии ATRA, вероятность развития ДС составила 9,2%, а в группе, где цитостатическая терапия начиналась только после достижения ремиссии - 18% ф = 0,035) [190].

Рисунок 15 - Относительный прирост количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии в зависимости от проведения циторедукции в дебюте ОПЛ

Во-вторых, мы проанализировали зависимость факта развития лейкоцитоза в ходе индукционной терапии от длительности профилактической терапии дексаметазоном. По результатам однофакторного анализа длительность терапии дексаметазоном была сопоставимой у пациентов как с лейкоцитозом в процессе индукционной терапии, так и без него: 6 дней (3-14) и 7 дней (3-14) (p = 0,786). Не была выявлена значимая ассоциация и между длительностью профилактической терапии дексаметазоном и относительным приростом количества лейкоцитов во время индукционной терапии (p = 0,273).

В-третьих, так как ATRA назначают при подозрении на ОПЛ, а ATO -только при получении молекулярного и/или цитогенетического подтверждения диагноза, большинству пациентов некоторое время проводят монотерапию ATRA. Исходя из предположения, что сочетанное воздействие двух дифференцирующих препаратов приводит к более значительному росту количества лейкоцитов и, следовательно, повышает вероятность развития ДС, мы оценили наличие ассоциации между длительностью монотерапии ATRA и приростом количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии. Так, регрессионный анализ показал, что большая длительность монотерапии ATRA коррелирует с меньшим приростом количества лейкоцитов (p < 0,0001) (Рисунок 16). Но по результатам ROC-анализа достоверное пороговое значение длительности монотерапии ATRA как предиктора развития лейкоцитоза на фоне индукционной терапии не было получено.

_

еч

2 3 4 5 6 9 Дни монотсрапии АТИА

р<0,0001

Рисунок 16 - Относительный прирост количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии в

Таким образом, меньшая длительность монотерапии ЛТЯЛ и отсутствие циторедуктивной терапии в дебюте ОПЛ ассоциированы с высокими значениями относительного прироста количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии.

3.5.3. Иммунофенотип СБ33-позитивных клеток крови у пациентов с лейкоцитозом в зависимости от развития дифференцировочного синдрома

Известно, что не каждое увеличение количества лейкоцитов на фоне дифференцировки атипичных промиелоцитов сопровождается развитием ДС. И так как в нашем исследовании у всех пациентов, у которых был подтвержден ДС, было отмечено развитие лейкоцитоза в ходе индукционной терапии, мы выполнили сравнительный анализ иммунофенотипических параметров СЭЗЗ-позитивных клеток периферической крови у пациентов с лейкоцитозом. Результаты исследования были разделены на две группы: данные исследований крови, полученной у пациентов с диагностированным ДС в день его развития и у пациентов без ДС в день, когда у них в ходе индукционной терапии было отмечено увеличение количества лейкоцитов больше 10х109/л. По результатам однофакторного анализа статистически значимыми оказались различия в СИФ СЭ99, СЭ2, СЭ62Ь на миелоидных клетках крови и в доле клеток крови,

зависимости от монотерапии третиноином ЛТЯЛ - третиноин

экспрессирующих CD11b, СБ16, СБ66Ь, СБ62Ь и СБ193. Эти данные были включены в многофакторный анализ (Таблица 14).

Таблица 14 - Результаты иммунофенотипического исследования СВ33-позитивных клеток крови пациентов с дифференцировочным синдромом в день его констатации и пациентов без него в день развития лейкоцитоза, включенные в многофакторный анализ_

Параметр ДС Без ДС Р

СИФ СБ99, Ме (диапазон) 13099 (1027-89549) 63551 (878-300016) 0,049

СИФ СБ2, Ме (диапазон) 623 (414-1186) 359 (0-984) 0,02

СИФ СБ62Ь, Ме (диапазон) 1326 (952-14800) 788 (0-2569) 0,0028

Доля клеток, экспрессирующих СБ11Ь, %, Ме (диапазон) 52,68 (6,72-98,12) 33,44 (0,06-82,12) 0,035

Доля клеток, экспрессирующих СБ 16, %, Ме (диапазон) 18,64 (0,18-87,93) 1,55 (0,08-35,74) 0,042

Доля клеток, экспрессирующих СБ66Ь, %, Ме (диапазон) 48,2 (0,14-90,33) 0,69 (0-80,04) 0,032

Доля клеток, экспрессирующих СБ62Ь, %, Ме (диапазон) 9,22 (0,28-49,76) 2,1 (0,02-22) 0,037

Доля клеток, экспрессирующих СБ193, %, Ме (диапазон) 0,78 (0,05-8,7) 0,32 (0,02-0,53) 0,018

ДС - дифференцировочный синдром, Ме - медиана, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции

По результатам многофакторного анализа методом пошаговой логистической регрессии значимым оказалось различие в процентном содержании клеток крови, экспрессирующих СБ16, которое достоверно было больше у пациентов, у которых развился ДС, сопровождавшийся лейкоцитозом (р = 0,04) (Рисунок 17). Также для определения порогового значения доли СБ16-позитивных миелоидных клеток крови, при преодолении которого вероятность ДС повышалась был использован ROC-анализ: в качестве порогового было выбрано значение 4%, при котором кривые чувствительности и специфичности пересекались (чувствительность и специфичность - 67%, АиС - 72,8%) (Рисунок

ф

т ф

А

-i-

Без ДС ДС

Рисунок 17 - Доля СВ33-позитивных клеток крови, экспрессирующих CD16, у пациентов с

дифференцировочным синдромом в день его констатации и у пациентов без дифференцировочного синдрома в день развития дейкоцитоза и ее пороговое значение как индикатора развития дифференцировочного синдрома (красная пунктирная линия)

ДС - дифференцировочный синдром

CD 16 преимущественно экспрессируется более зрелыми миелоидными клетками, а также участвует в дегрануляции нейтрофилов и образовании активных форм кислорода [167]. Однако данные об изменении экспрессии CD16 на поверхности созревающих под воздействием ATRA клеток скудны. Так, в исследовании K. Тоуатаи др. экспрессия антигена CD16 на поверхности клеток линии HL-60 по мере их созревания оставалась одинаково низкой. В том числе, экспрессия CD16 на поверхности дифференцированных клеток ОПЛ была ниже, чем на поверхности нейтрофилов [189]. Аналогичные результаты были получены R. Di Noto и соавторами при обработке ATRA in vitro атипичных промиелоцитов, полученных от пациентов с ОПЛ [127].

Мы предполагаем, что большая доля клеток, экспрессирующих антиген CD 16, у пациентов, у которых вероятность развития ДС выше, служит отражением более зрелой популяции дифференцирующихся опухолевых клеток. Этот показатель в комплексе с другими параметрами может оказаться полезным при дифференциальной диагностике ОПЛ.

3.6. Изменение состава лейкоцитов и экспрессии антигенов на CD33-позитивных клетках крови в течение индукционной терапии

В основе действия ATO и ATRA лежат дифференцировка и созревание атипичных промиелоцитов [55; 76]. При ОПЛ о созревании опухолевой популяции можно судить по составу лейкоцитов и по иммунофенотипу опухолевых клеток. Поэтому нами была предпринята попытка оценить изменения в лейкоцитарной формуле и экспрессии разных антигенов на поверхности миелоидных клеток крови в ходе индукционной терапии и сравнить эти изменения в зависимости от развития ДС. Оценка включала в себя определение достоверности изменений параметра в динамике и различий у групп пациентов с диагностированным ДС и без него.

3.6.1. Изменение состава лейкоцитов периферической крови в течение

индукционной терапии

Для оценки изменения состава лейкоцитов в периферической крови были использованы данные, полученные в контрольные точки исследования: до начала лечения, на 7, 14, 21 и 28 дни от начала терапии ATO. При выполнении цитологического исследования мазка периферической крови мы оценивали содержание следующих групп клеток: бластных клеток, промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сегментоядерных нейтрофилов, базофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов. Также для выполнения статистического анализа промиелоциты, миелоциты и метамиелоциты были объединены в группу промежуточных миелоидных клеток с целью оценить изменение суммарного количества незрелых дифференцирующихся миелоидных клеток в течение индукционной терапии. В ряде случаев при анализе дебютного материала атипичные промиелоциты были отнесены к бластным клеткам. После получения результатов мы объединили результаты в три группы в зависимости от направления изменений.

В течение курса индукционной терапии процентное содержание моноцитов (p = 0,0001) и сегментоядерных нейтрофилов (p < 0,0001) достоверно

увеличивалось с течением времени (Рисунок 18). Это соответствовало восстановлению нормального кроветворения в ходе индукционного курса. При этом достоверных различий в содержании этих форм лейкоцитов в зависимости от развития ДС найдено не было (р = 0,43 и р = 0,08 соответственно).

Рисунок 18 - Изменение процентного содержания моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и без него (синяя линяя)

ATO - триоксид мышьяка

В течение индукционного курса закономерно снижалось содержание бластных клеток в периферической крови (p < 0,0001): к интервалу от 14 до 21 дня при цитологическом исследовании крови бластные клетки не определялись, что свидетельствовало об их дифференцировке в промежуточные формы миелоидных клеток. При этом ни в одной из контрольных точек мы не нашли достоверных отличий в процентной доле бластных клеток у пациентов, у которых был диагностирован ДС, и у кого этого осложнения не было (p = 0,687).

Что касается промежуточных форм миелоидных клеток, то процентное содержание этих клеток в совокупности сначала достоверно увеличивалось в ходе дифференцирующей терапии, а затем снижалось, что объяснялось созреванием атипичных промиелоцитов вследствие проводимого лечения (p < 0,0001), однако достоверные различия в зависимости от развития ДС не были обнаружены (p = 0,75) (Рисунок 19).

Рисунок 19 - Изменение процентного содержания бластных клеток и промежуточнх миелоидных клеток в периферической крови в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и без него (синяя линяя)

ATO - триоксид мышьяка

При анализе достоверности изменений в содержании конкретных промежуточных форм миелоидных клеток в периферической крови в течение индукционной терапии, а также корреляции их процентной доли с развитием ДС на каждом этапе оценки мы выявили аналогичную картину. Процентная доля промиелоцитов (p = 0,0002), миелоцитов (p < 0,0001), метамиелоцитов (p < 0,0001), а также палочкоядерных нейтрофилов (p = 0,0006) в ходе индукционной терапии сначала увеличивалась, а потом постепенно снижалась, что являлось отражением дифференцировки и созревания атипичных промиелоцитов в процессе терапии ATRA и ATO (Рисунок 20). Но несмотря на то, что мы нашли ассоциацию ДС с экспрессией антигенов на опухолевых клетках, которые потенциально могут свидетельствовать о разной степени зрелости популяции, статистически значимые различия в доле разных форм промежуточных миелоидных клеток в зависимости от развития ДС не были обнаружены (промиелоциты - p = 0,497, миелоциты - p = 0,957, метамиелоциты -p = 0,158, палочкоядерные нейтрофилы - p = 0,161).

Также согласно нашему наблюдению, пиковые значения процентных долей каждой из промежуточных форм миелоидных клеток сдвигались относительно

временной линии: наибольшие значения более зрелых миелоидных клеток приходились на более поздние сроки индукционной терапии.

Рисунок 20 - Изменение процентного содержания промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов и палочкоядерных нейтрофилов в периферической крови в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и

без него (синяя линяя) ATO - триоксид мышьяка

Относительное содержание лимфоцитов в периферической крови на фоне дифференцирующей терапии зеркально отражало динамику изменения миелоидных предшественников: сначала процентная доля клеток относительно всех лейкоцитов значимо уменьшалась, а во второй половине индукционного курса увеличивалось (p = 0,0018) (Рисунок 21). Это, вероятнее всего, было обусловлено увеличением абсолютного количества миелоидных клеток в середине индукционной терапии ATRA и ATO, что отразилось в лейкоцитарной формуле, в т.ч. снижением процентной доли лимфоцитов. При этом у пациентов, у которых было отмечено развитие ДС, доля лимфоцитов была достоверно меньше (p = 0,0064).

Лимфоциты

D 7 И 21 30

Дни от начала терапии ATO

Рисунок 21 - Изменение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная

линия) и без него (синяя линяя) ATO - триоксид мышьяка

Статистически значимых изменений в процентном содержании базофилов и эозинофилов в ходе индукционной терапии (p = 0,166 и p = 0,123 соответственно), а также различий в зависимости от развития ДС выявлено не было (p = 0,08 и p = 0,647 соответственно).

Таким образом, цитологическая оценка состава лейкоцитов на разных этапах дифференцирующей терапии демонстрировала созревание атипичных промиелоцитов под воздействием ATRA и ATO, что проявлялось в виде постепенного снижения содержания бластных клеток, поэтапного увеличения доли разных отличающихся по степени зрелости форм миелоидных клеток, которые последствии постепенно замещаются сегментоядерными нейтрофилами. Закономерно обратную промежуточным миелоидным клеткам картину изменений демонстрирует относительная доля лимфоцитов. При этом у пациентов, у которых был диагностирован ДС, процентная доля лимфоцитов была достоверно меньше.

3.6.2. Изменение экспрессии антигенов на СБ33-позитивных клетках крови в

течение индукционной терапии

Существует много исследований, которые демонстрируют изменение экспрессии тех или иных антигенов после обработки ATRA или ATO [131; 139-

141; 143; 144]. Мы предприняли попытку провести систематическое исследование изменения экспрессии некоторых антигенов на поверхности миелоидных клеток при ОПЛ на фоне комбинированной дифференцирующей терапии. Так как у пациентов с ОПЛ популяция созревающих опухолевых клеток значительно превалирует над всеми миелоидными клеткам, данные иммунофенотипирования СЭЗЗ-позитивных клеток адекватно отражали экспрессию антигенов опухолевыми клетками.

Для оценки изменения экспрессии 32 антигенов на миелоидных клетках периферической крови были использованы данные, полученные в контрольные точки исследования: до начала лечения, на 7, 14, 21 и 28 дни от начала терапии ATO. Мы оценивали изменения в значениях СИФ и процентной доли клеток, экспрессирующих тот или иной антиген, в динамике индукционной терапии.

По результатам проведенного анализа в течение 1 курса терапии ATRA и ATO было выявлено постепенное увеличение СИФ CD45 (p = 0,0003) независимо от развития ДС (p = 0,85) (Рисунок 22).

СИФ CD45, lg

О 7 14 21 30

Дни от начала терапии ATO

Рисунок 22 - Изменение средней интенсивности флуоресценции CD45 на CD33-позитивных клетках периферической крови в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и без него (синяя линяя) ATO - триоксид мышьяка, lg - логнормальное распределение

По данным литературы СИФ панлейкоцитарного антигена CD45 нарастает по мере созревания клеток, достигая максимального значения в зрелых клетках [169]. Таким образом, учитывая, что в ходе терапии препаратами, вызывающими

дифференцировку атипичных промиелоцитов, происходит созревание опухолевых клеток, постепенное увеличение СИФ CD45 в нашем исследовании не противоречит результатам других исследований.

По результатам проведенного анализа СИФ общих миелоидных антигенов CD33 ф < 0,0001) и CD123 ф = 0,0015) на миелоидных клетках в ходе индукционной терапии уменьшалась (Рисунок 23). Экспрессия этих антигенов в зависимости от развития ДС статистически не отличалась ф = 0,133 и p = 0,57 соответственно). В исследовании С.Е. Новиковой и соавторов было продемонстрировано, что по данным масс-спектрометрии обработка ATRA клеточных культур N34 и ИЬ-60 не приводила к изменению концентрации CD33 в течение 24 ч, но длительность наблюдения в нашем исследовании была значительно больше [185]. Возможно, снижение СИФ и, следовательно, плотности экспрессии общих миелоидных антигенов, является следствием воздействия проводимой терапии на созревающие опухолевые клетки. Кроме того, есть данные об экспрессии CD123 лейкозными стволовыми клетками при ОМЛ [171].

D 7 14 21 30 0 30

Дни от начала терапии Al0 Дни от начала терапии ATO

Рисунок 23 - Изменение средней интенсивности флуоресценции CD33 и CD123 на CD33-позитивных клетках периферической крови в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и без него (синяя линяя) ATO - триоксид мышьяка, lg - логнормальное распределение

Результаты статистического анализа, включавшие оценку антигенов более ранних миелоидных предшественников с течением индукции по мере созревания

атипичных промиелоцитов, демонстрируют значимое снижение СИФ и доли клеток, их экспрессирующих: СБ117, СБ99, СВ45ЯА (для СИФ и процентной доли каждого антигена р < 0,0001) (Рисунок 24).

Рисунок 24 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на СВ33-позитивных клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD117, CD99 и CD45RA в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная

линия) и без него (синяя линяя) % - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, СИФ - средняя

интенсивность флуоресценции.

Различий в доле клеток, экспрессирующих CD117 (p = 0,5), а также в экспрессии CD99 и CD45RA в зависимости от развития ДС выявлено не было (p = 0,077 и p = 0,31, p = 0,72 и p = 0,79 по сравнению СИФ и процентной доли опухолевых клеток соответственно для каждого антигена). CD99 и CD45RA могут

экспрессироваться на лейкозных стволовых клетках [171; 173]. А CD117 специфически экспрессируется на миелоидных предшественниках и при их созревании его СИФ снижается [172]. Следовательно, снижение экспрессии этих антигенов в ходе индукционной дифференцирующей терапии закономерно.

В ходе индукционной терапии отмечалось закономерное увеличение СИФ антигенов, идентифицирующих более зрелые миелоидные клетки, и доли клеток с их экспрессией: CD10 (p = 0,041 и p = 0,0033), CD14 (p = 0,0052 и p = 0,0006) и CD16 (p < 0,0001 и p < 0,0001) (Рисунок 25). Различия в значениях в зависимости от развития ДС были недостоверны.

Рисунок 25 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на CD33-no3HTHBHbix клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD10, CD14 и CD16 в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и

без него (синяя линяя)

% - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, lg - логнормальное распределение, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции.

В случае нормального кроветворения CD10 экспрессируется только на зрелых нейтрофилах и предшественниках лимфоцитов, и плотность экспрессии этого антигена на мембране здоровых клеток, вероятно, будет отличаться от плотности экспрессии на лейкемических клетках, особенно после ДС и терапии дексаметазоном [174]. CD14 - антиген моноцитарной направленности, который может экспрессироваться на атипичных промиелоцитах и нейтрофилах [25; 32].

Что касается молекул адгезии, то по мере созревания миелоидных клеток увеличивалась доля клеток, эскпрессирующих CD54 ф = 0,0008), CD66b ф < 0,0001) и CD15 ф < 0,0001). Также в ходе индукционной терапии увеличивались СИФ CD15 ф = 0,0005) и CD66b ф < 0,0001) (Рисунок 26).

О 7 14 21 ВО

Дни от начала терапии ATO

Рисунок 26 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на CD33-no3HTHBHbix клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD15, CD54 и CD66 в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и

без него (синяя линяя)

% - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, lg - логнормальное распределение, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции.

Аналогичные данные об усилении экспрессии CD54 при воздействии ATRA уже были получены ранее в работе S. Dedhar и соавторов, но в условиях in vitro [130]. Кроме того, результатами исследований Новиковой С.Е. и др. было показано, что обработка клеточной культуры NB4 ATRA приводила к значимому увеличению содержания продукта гена, кодирующего CD54, через 24 ч [185]. CD66b, опосредующий гетерофильную адгезию, представлен исключительно на гранулоцитах [191]. При этом наши данные противоречат ранее опубликованному исследованию, по результатам которого обработка клеточной линии ATO никак не влияла на экспрессию CD66b опухолевыми клетками, а также на экспрессию CD11a и CD11b [176]. Возможно, рост экспрессии CD66b был связан с воздействием ATRA, как это ранее in vitro было продемонстрировано той же группой исследователей [179]. В большей степени экспрессию CD 15 наблюдают на зрелых миелоидных клетках, посредством которого эти клетки регулируют фагоцитоз и хемотаксис нейтрофилов [182]. Также стоит сказать, что по данным литературы аберрантная экспрессия CD15 является прогностически неблагоприятным признаком по отношению к развитию ДС [112].

Иную динамику изменений в ходе индукционной терапии демонстрировала экспрессия адгезинов CD38 и CD146. СИФ антигенов CD38 и CD146 на миелоидных клетках снижалась в течение дифференцирующей терапии (p < 0,0001 и p = 0,0015 соответственно). Однако доля клеток с экспрессией CD38 (p < 0,0001) сначала увеличивалась, но после достижения Ме дня развития ДС снижалась (Рисунок 27).

Рисунок 27 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на CD33-позитивных клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD38 и CD146 в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и

без него (синяя линяя) % - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, СИФ - средняя

интенсивность флуоресценции.

Экспрессия интегринов, как правило, усиливалась в процессе созревания миелоидных клеток. Так, мы отметили, что в ходе индукционной терапии СИФ CD11a (p = 0,0245) и CD11b (p < 0,0001), а также доля миелоидных клеток, экспрессирующих CD11b (p < 0,0001) увеличивались. Исключением явился антиген CD49d (p < 0,0001), СИФ которого в ходе дифференцирующей терапии уменьшалась (Рисунок 28). Ранее C. Zang с соисследователями тоже продемонстрировали, что обработка клеточной линии NB4 ATRA в течение суток усиливала экспрессию а-интегринов CD11a и CD11b [139]. Российская группа исследователей в похожей работе показала увеличение содержания продукта гена, кодирующего CD11b, после добавления к культуре клеток ATRA [185]. Аналогичные нашим результаты об изменении экспрессии CD49d были получены Thomas X. при исследовании in vitro влияния ATRA на экспрессию а4-интегрина [186].

СИФ CD49d

Дни от начала терапии ATO

Рисунок 28 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на CD33-позитивных клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD11a, CD11b, CD49d в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и

без него (синяя линяя)

% - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, lg - логнормальное распределение, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции.

СИФ и процентная доля CD33-позитивных клеток крови, экспрессирующих селектин CD62L, в ходе терапии ATRA и ATO в динамике увеличивалась (p = 0,0117 и p < 0,0001 соответственно) в одинаковой степени вне зависимости от развития ДС (Рисунок 29). Обычно селектин адгезионных рецепторов CD62L в большей степени представлен на зрелых миелоидных клетках, что согласуется с полученными нами данными [192].

, „30 О 7 14 21

Дни от начала терапии ATO Дни от начала терапии ATO

Рисунок 29 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на СВ33-позитивных клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD62L в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и без него (синяя

линяя)

% - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, СИФ - средняя

интенсивность флуоресценции.

В ходе сочетанной дифференцирующей терапии и по мере созревания опухолевых клеток экспрессия части хемокиновых рецепторов увеличивалась: а именно СИФ и доля клеток с экспрессией CD181 (p = 0,0024 и p < 0,0001 соответственно), CD182 (p = 0,009 и p < 0,0001 соответственно), а также доля клеток, экспрессирующих CD191 (p = 0,0031), в динамике увеличивались (Рисунок 30). Хемокиновые рецепторы, действительно, экспрессируются на поверхности зрелых гранулоцитов, опосредуя тем самым участие этих клеток в клеточном иммунном ответе и воспалительных реакциях [193]. Кроме того, в литературе уже неоднократно было продемонстрировано, что обработка клеточной культуры ATRA приводило к усилению экспрессии CD181 и CD191 [183; 184]. Таким образом, наши данные о увеличении экспрессии CD181, CD182 и CD191 согласуются с результатами ранее проведенных исследований. Различий в экспрессии этих антигенов опухолевыми клетками крови в зависимости от развития ДС найдено не было.

— I

D 7 14 21 30

Дни от начала терапии АТО

Рисунок 30 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на CD33-позитивных клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD 181, CD 182 и CD 191 в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная

линия) и без него (синяя линяя) % - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, lg - логнормальное распределение, СИФ - средняя интенсивность флуоресценции.

Несмотря на индуцирующее влияние ATRA на экспрессию CD 184 по данным литературы, в нашем исследовании отмечалось постепенное уменьшение СИФ этого антигена (p < 0,0001) в ходе сочетанной дифференцирующей терапии, хоть значения СИФ этого антигена и оставались довольно высокими [164]. Однако доли клеток с экспрессией CD184 (p = 0,0142) сначала росли до Ме дня развития ДС, затем снижались, что не противоречит нашим данным о значении

этих антигенов в развитии ДС (Рисунок 31). Однако достоверных различий с экспрессии этого антигена в зависимости от развития ДС обнаружено не было.

Рисунок 31 - Изменение средней интенсивности флуоресценции на СБЗЗ-позитивных клетках периферической крови и доли клеток с экспрессией CD184 в течение индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом (красная линия) и без него (синяя линяя) % - доля клеток, экспрессирующих антиген, ATO - триоксид мышьяка, СИФ - средняя

интенсивность флуоресценции.

Таким образом, результаты иммунофенотипического исследования миелоидных клеток крови в динамике у пациентов, получавших индукционную терапию ATRA и ATO, демонстрируют феномен изменения иммунофенотипа в ходе дифференцирующей терапии и в целом не противоречат данным других исследователей. По результатам нашего исследования, экспрессия CD33-позитивных клетками крови CD45 и антигенов, характерных для зрелых миелоидных клеток, CD10, CD14, CD16 закономерно увеличивалась, а экспрессия антигенов более ранних миелоидных предшественников CD117, CD99 и CD45RA - уменьшалась. Интенсивность экспрессии антигенов общих миелоидных клеток CD33 и CD123 в динамике уменьшалась, что ранее не было описано. Изменение экспрессии на миелоидных клетках крови молекул адгезии была двоякой: экспрессия CD15, CD66b и CD54 увеличивалась, а CD38 и CD146 - уменьшалась. Также оценка результатов исследования иммунофенотипа CD33-позитивных клеток крови показала усиление экспрессии интегринов CD11a и CD11b, селектина CD62L и снижение экспрессии интегрина CD49d. Что касается

хемокиновых рецепторов, то экспрессия CD181, CD182 и CD191 в течение терапии ATRA и ATO усиливалась, а экспрессия CD184 снижалась, но несмотря на это оставалась высокой.

Изменения экспрессии CD33-позитивных клетками крови других антигенов в ходе индукционной терапии были статистически недостоверными.

95

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время благоприятные результаты терапии ОПЛ обусловлены применением дифференцирующих препаратов и адекватной сопроводительной терапией. Основная причина неудач терапии ОПЛ - РЛ, обусловленная, в т.ч. ДС, частота возникновения которого несмотря на проводимую профилактическую терапию все еще остается высокой, особенно при применении нецитостатических схем противоопухолевой терапии.

Наличие надежных предикторов развития ДС могло бы помочь в выборе подхода к профилактике этого осложнения, но, к сожалению, многочисленные работы по поиску факторов риска развития ДС дают противоречивые результаты, в связи с чем проведение новых исследований по этому вопросу является актуальным, особенно в настоящее время, когда цитостатическая терапия постепенно замещается использованием комбинации дифференцирующих препаратов ATRA и ATO.

По результатам нашего исследования, включившего 39 пациентов с ОПЛ, у 87,2% была достигнута и сохранялась молекулярная ремиссия ОПЛ при медиане наблюдения 15,34 месяцев (0,07-30,13 месяцев). РЛ (12,8%) была обусловлена развитием ДС и массивными внутримозговыми кровоизлияниями. Летальность вследствие ДС составила 7,7%, во всех этих случаях было отмечено развитие тяжелого течения ДС. Вероятность развития ДС составила 29%. Отсутствие значительного преобладания пациентов из группы высокого риска среди пациентов, перенесших ДС (p = 0,39), можно объяснить тем, что профилактика ДС у пациентов с лейкоцитозом, развившимся до начала лечения, основанная на применении дексаметазона и циторедуктивной терапии, оказалась эффективной.

Использование результатов иммунофенотипирования опухолевых клеток в качестве предикторов развития ДС или его индикаторов до сих пор остается неоднозначным. Часто не удается воспроизвести результаты ранее проведенных исследований. Вероятнее всего, это связано с немногочисленностью групп

пациентов, разными схемами терапии ОПЛ, профилактики и лечения ДС, которые включают препараты, влияющие на экспрессию антигенов дифференцировки: ATO, ATRA, ГКС.

Для проведения исследования нами была разработана оригинальная панель, включившая 32 антигена, в т.ч. антигены дифференцировки миелоидных клеток, адгезины, интегрины, L-селектин и хемокиновые рецепторы. Мы обнаружили достоверную разницу в экспрессии различных антигенов дифференцировки опухолевыми клетками крови и костного мозга у пациентов в зависимости от развития ДС и впервые определили пороги значений, при пересечении которых вероятность развития ДС значимо повышалась. Так, СИФ CD38 на опухолевых клетках костного мозга была выше у пациентов, перенесших ДС, и эта разница была близка к достоверной (p = 0,07), а по результатам анализа с использованием машинного обучения методом случайного леса была определена как наиболее значимый предиктор развития ДС. По результатам проведенного анализа СИФ CD38 выше 25000 была сопряжена с высоким риском развития ДС. У пациентов, перенесших ДС, СИФ антигена CD371 опухолевыми клетками крови в день манифестации этого осложнения, была меньше 120000, чем у пациентов без ДС (p = 0,0027), а доля опухолевых клеток с экспрессией CD16 была больше 4% (p = 0,04), что позволяет использовать данные об экспрессии этих двух антигенов как вспомогательные признаки при дифференциальной диагностике ДС. Также у пациентов с тяжело протекающим ДС чаще диагностировали ОДН (p = 0,045), артериальную гипотензию (p = 0,045) и ОПП (p = 0,045) и экспрессия антигена CD184 (p = 0,0044) опухолевыми клетками крови была выше 5400 до начала индукционной терапии, чья роль в патогенезе повреждения легких при ДС хорошо изучена. Все эти данные, используемые совместно с другими предикторами развития ДС, могут потенциально помочь практикующим врачам в дифференциальной диагностике ДС и в выборе тактики профилактики и лечения этого осложнения. Но следует иметь в виду, что результаты иммунофенотипирования, особенно значения СИФ,

могут в разной степени колебаться в зависимости от используемых цитофлуориметра и клонов моноклональных антител.

В последнее время большое внимание уделяют поиску более простых предикторов ДС, основанных на клинических показателях и изменении количества лейкоцитов. Мы продемонстрировали значение коморбидности, сопряженной с ожирением и метаболическим синдромом, как фактора риска развития ДС (p = 0,0028).

Также нами была продемонстрирована роль лейкоцитоза, возникшего в течение индукционной терапии, как предиктора развития ДС (p < 0,0001). В том числе было определено, что абсолютный прирост количества лейкоцитов за 1 день до начала терапии ATO больше 2,5х109/л сопряжен с высоким риском развития ДС (p < 0,0001). Таким образом, назначение ГКС, а возможно, и проведение циторедуктивной терапии, при развитии лейкоцитоза на фоне терапии ATRA и ATO может снизить вероятность развития ДС. Кроме того, мы определили факторы риска развития лейкоцитоза в течение индукционной терапии: с более высокими значениями относительного прироста количества лейкоцитов были ассоциированы меньшая длительность монотерапии ATRA и отсутствие циторедуктивной терапии в дебюте ОПЛ.

Также мы проанализировали изменения в лейкоцитарной формуле и экспрессии разных антигенов на поверхности миелоидных клеток крови в ходе индукционной терапии. Результаты дифференцированного подсчета лейкоцитов демонстрировали постепенное созревание атипичных промиелоцитов в ходе индукционной терапии, сопровождавшееся снижением содержания бластных клеток и увеличением доли миелоидных клеток с постепенным замещением промежуточных форм зрелыми нейтрофилами. Однако, при сравнении этих данных в зависимости от развития ДС отличий в содержании разных форм миелоидных клеток получено не было, но доля лимфоцитов была достоверно меньше у пациентов, перенесших ДС (p = 0,0064).

Результаты анализа изменения иммунофенотипического профиля CD33-позитивных клеток у пациентов в ходе дифференцирующей терапии не

противоречили ранее опубликованным: экспрессия миелоидными клетками крови антигенов ранних миелоидных клеток (CD117, CD99 и CD45RA) уменьшалась, а антигенов, характерных для зрелых миелоидных клеток (CD10, CD14, CD16), -увеличивалась. Под воздействием терапии экспрессия адгезинов CD15, CD66b и CD54, интегринов CD11a и CD11b, селектина CD62L увеличивалась, а экспрессия адгезинов CD38 и CD146, а также интегрина CD49d - уменьшалась. Часть исследованных хемокиновых рецепторов (CD181, CD182, CD191) демонстрировали увеличение экспрессии с течением времени, а экспрессия CD184 снижалась, но несмотря на это оставалась высокой. Ранее оценка изменения экспрессии ряда антигенов атипичными промиелоцитами либо выполнялась только в условиях in vitro, либо исследование анализировано влияние на экспрессию антигенов только одного дифференцирующего препарата. Поэтому полученные нами результаты по анализу изменения иммунофенотипа CD33-позитивных клеток при длительном воздействии на них ATRA и ATO могут представлять интерес для исследователей и служить основой для проведения других работ по поиску решения проблем ОПЛ.

99

ВЫВОДЫ

1. Вероятность развития дифференцировочного синдрома у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом на фоне индукционной терапии третиноином и триоксидом мышьяка составила 29%, при этом ранняя летальность вследствие дифференцировочного синдрома была отмечена в 7,7% случаев. Не было выявлено различий в частоте развития дифференцировочного синдрома у пациентов в зависимости от группы риска (р = 0,39).

2. Установлено, что неблагоприятным фактором прогноза развития дифференцировочного синдрома является коморбидность, ассоциированная с ожирением (р = 0,0028, ОШ = 11,5), а средняя интенсивность флуоресценции адгезина СЭ38 на опухолевых клетках костного мозга до начала индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом была больше 25000 по сравнению с пациентами без него (Ме 65788 и 15233, р = 0,07).

3. Показано, что у пациентов с тяжелым течением дифференцировочного синдрома по сравнению с пациентами с его нетяжелым течением была выше ранняя летальность (50% и 0%, р = 0,045), достоверно чаще развивались острая дыхательная недостаточность (100% и 50%, р = 0,045), артериальная гипотензия (50% и 0%, р = 0,045) и острое почечное повреждение (50% и 0%, р = 0,045), а средняя интенсивность флуоресценции хемокинового рецептора СЭ184 была больше 5400 на опухолевых клетках крови до начала индукционной терапии (Ме 8544 и 2608, р = 0,0044).

4. Доказано, что у пациентов, у которых был диагностирован дифференцировочный синдром, в день его манифестации средняя интенсивность флуоресценции CD371 на опухолевых клетках крови была меньше 120000 (Ме 86797 и 145662, р = 0,0027), а количество СВ16-позитивных опухолевых клеток крови было больше 4% (Ме 18,54% и 1,55%, р = 0,0027).

5. Обнаружено, что у пациентов с констатацией развития дифференцировочного синдрома, в сравнении с теми, у которых он не был диагностирован, была выше кратность увеличения количества лейкоцитов до

начала (в 7,87 и 1,4 раза, p < 0,0001) и в течение индукционной терапии (в 10 и 2,6 раз соответственно, p < 0,0001), а абсолютный прирост количества лейкоцитов за 1 день до начала терапии триоксидом мышьяка был более 2,5х109/л (p < 0,0001). У пациентов с меньшей длительностью монотерапии третиноином до начала введения триоксида мышьяка (p < 0,0001) и без циторедуктивной терапии в дебюте заболевания (в 7,27 и 0,25 раз, p < 0,0001) кратность увеличения количества лейкоцитов на фоне терапии относительно исходного уровня была выше.

6. Определено, что у всех пациентов вне зависимости от факта развития дифференцировочного синдрома в ходе индукционной терапии третиноином и триоксидом мышьяка происходили созревание и дифференцировка опухолевых клеток крови, что отражалось в изменении антигенного профиля: экспрессия на миелоидных клетках крови антигенов ранних миелоидных клеток CD117, CD99 и CD45RA, адгезинов CD38 и CD146, интегрина CD49d и хемокинового рецептора CD184 уменьшалась, а экспрессия антигенов зрелых миелоидных клеток, CD10, CD14, CD16, адгезинов CD15, CD66b и CD54, интегринов CD11a и CD11b, селектина CD62L, хемокиновых рецепторов CD181, CD182, CD191 увеличивалась.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные об экспрессии антигенов CD38, CD16, CD371, CD184 на опухолевых клетках крови и костного мозга, полученные при выполнении иммунофенотипирования методом многоцветной проточной цитометрии, могут быть использованы в качестве ориентира для поиска предикторов развития ДС и для его дифференциальной диагностики с другими осложнениями терапии ATRA и ATO.

2. При выявлении у пациента с ОПЛ коморбидности, ассоциированной с ожирением, СИФ адгезина CD38 на опухолевых клетках костного мозга больше 25000 до начала индукционной терапии и абсолютного прироста количества лейкоцитов за 1 день до начала терапии ATO больше 2,5х109/л рекомендован тщательный контроль клинических признаков ДС в связи с высокой вероятностью его развития. При СИФ CD184 более 5400 на опухолевых клетках крови в дебюте заболевания рекомендован более интенсивный подход к терапии ДС из-за высокой вероятности развития его тяжелого течения.

3. Определение СИФ CD371 на опухолевых клетках и содержания CD16-позитивных опухолевых клеток в крови в день манифестации ДС целесообразно использовать как дополнительные факторы его дифференциальной диагностики с другими осложнениями индукционной терапии.

4. При увеличении количества лейкоцитов больше 10х109/л в течение индукционного курса рекомендовано начало профилактического назначения ГКС до снижения количества лейкоцитов менее 10х109/л.

5. Пациентам с ОПЛ, протекающим с лейкоцитозом в дебюте заболевания до начала терапии ATRA, рекомендовано начало терапии ATO только после редукции лейкоцитоза в связи с высокой вероятностью значимого увеличения количества лейкоцитов в ходе индукционной терапии и, как следствие, большей вероятностью развития ДС.

102

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ALLG - Австралийская группа по изучению острых лейкозов и лимфом (Australian Leukemia

and Lymphoma Group)

Ara-C - цитарабин (cytosine arabinoside)

ATR - серин/треониновая киназа, связанная с атакцией телеангиэктазией и Rad3 (ataxia telangiectasia and Rad3 related serine/threonine kinase)

ATRA - третиноин (полностью транс-ретиноевая кислоты, all-trans retinoic acid).

ATO - триоксид мышьяка (arsenic trioxide)

AUC - площадь под кривой ROC (area under the ROC curve)

bcr - кластерная область точки разрыва (breakpoint cluster region)

CCL1 - лиганд хемокина-1 (chemokine ligand-1), также I-309

CCL2 - лиганд хемокина-2 (chemokine ligand-2), также MCP-1

CCL3 - лиганд хемокина-3 (chemokine ligand-3), также MIP-1a

CCL4 - лиганд хемокина-4 (chemokine ligand-4), также MIP-1P

CCL5 - лиганд хемокина-5 (chemokine ligand-5), также RANTES

CCL7 - лиганд хемокина-7 (chemokine ligand-7), также MCP-1

CCL20 - лиганд хемокина-20 (chemokine ligand-20), также MIP-3a

CCL22 - лиганд хемокина-22 (chemokine ligand-22), также MDC

CCL24 - лиганд хемокина-24 (chemokine ligand-24), также MPIF-2, эотаксин-2

CCR1 - хемокиновый рецептор 1 типа (CC-motif chemokine receptor type 1), CD191

CCR2 - хемокиновый рецептор 2 типа (CC-motif chemokine receptor type 2), CD192

CCR3 - хемокиновый рецептор 3 типа (CC-motif chemokine receptor type 3), CD193

CLEC12A - член семейства 12 доменов C-лектина типа A (C-lectin domain family 12 member A)

CD371

CXCL1 - лиганд хемокина-1 типа CXC (CXC-motif chemokine ligand type 1) CXCL12 - лиганд хемокина-12 типа CXC, (CXC-motif chemokine ligand type 12), также SDF-1 CXCR1 - а-рецептор интерлейкина-8 (interleukin 8 receptor alpha, CXC-motif chemokine receptor type 1), CD181

CXCR2 - Р-рецептор интерлейкина-8 (interleukin 8 receptor beta, CXC-motif chemokine receptor type 2), CD182

CXCR4 - рецептор фактора-1, продуцируемого стромальными клетками (CXC-motif chemokine receptor type 4), также фузин, CD184

CD - антиген кластера дифференцировки (cluster of differentiation)

CEACAM8 - молекула клеточной адгезии, связанная с раковым эмбриональным антигеном-8 (carcinoembryonic antigen related cell adhesion molecule-8), CD66b Chk2 - контрольная точка киназы 2 (checkpoint kinase 2) CXCL-8 - лиганд хемокина-8 (chemokine ligand-8), также IL-8

ECOG - шкала Восточной кооперативной онкологической группы (Eastern cooperative oncology group)

ELN - Европейская организация по изучению лейкозов (European LeukemiaNet).

FIP1L1 - фактор, взаимодействующий с PAPOLA и CPSF1 (factor interacting with PAPOLA and

CPSF1)

FISH - флуоресцентная in situ гибридизация (fluorescence in situ hybridization,)

FLT3-ITD - внутренняя тандемная дуликация в гене fms-связанного рецептора тирозинкиназы 3

(fms-related receptor tyrosine kinase 3 internal tandem duplication)

FLT3-TKD - мутация в тиразинкиназном домене гена fms-связанного рецептора тирозинкиназы

3 (fms-related receptor tyrosine kinase 3 tyrosine kinase domain mutations)

FSC - световое рассеяние, измеряемое в переднебоковом направлении (forward scatter)

GIMEMA - итальянская группа по лечению гематологических заболеваний у взрослых (Gruppo

Italiano Malattie Ematologiche dell'Adulto)

HLA+донор - полностью совместимый донор

HLA-DR - human leukocyte antigen - DR isotype

ICAM-1 - внутриклеточная молекула адгезии 1 (intercellular adhesion molecule 1), CD54 ICAM-2 - внутриклеточная молекула адгезии 2 (intercellular adhesion molecule 2) Ida - идарубицин

IL-ip - интерлейкин-ip (interleukin-ip)

IL-6 - интерлейкин-6 (interleukin-6)

IL-8 - интерлейкин-8 (interleukin-8), также CXCL-8

ITGAL - интегрин aL (integrin alpha L), также LFA-1, CD11a

ITGAM - интегрин aM (integrin alpha M), CD11b

ITGAX - интегрин aX (integrin alpha X), CD11c

ITGB2 - интегрин p-2 (integrin beta-2), CD18

L - лейкоциты до начала лечения

Lewis X - стадийно-специфический эмбриональный антиген-1 (stage-specific embryonic antigen 1 (SSEA-1)), CD15

LFA-1 - антиген, ассоциированный с функцией лимфоцитов-1 (lymphocyte function-associated antigen-1), также ITGAL, CD11a

LFA-2 - антиген, ассоциированный с функцией лимфоцитов-2 (lymphocyte function-associated antigen-2), CD2

LFA-3 - антиген, ассоциированный с функцией лимфоцитов-3 (lymphocyte function-associated antigen-3), CD58

MAC-IP - белок, ингибирующий мембраноатакующий комплекс, протектин (membrane attack complex inhibitory protein)

MCAM - молекула клеточной адгезии меланомы (melanoma cell adhesion molecule), CD146 MCP-1 - моноцитарный хемоаттрактантный белок 1 (monocyte chemoattractant protein 1), также CCL2

MCP-3 - моноцитарный хемоаттрактантный белок 3 (monocyte chemoattractant protein 3), также CCL7

MDC - хемокин, продуцируемый макрофагами (macrophage derived chemokine), также CCL22 MIP-1a - макрофагальный воспалительный белок-1-альфа (macrophage inflammatory protein-1-alpha), также CCL3

MIP-1P - макрофагальный воспалительный белок-1-бета (macrophage inflammatory protein-1-beta), также CCL4

MIP-3a - макрофагальный воспалительный белок-3-альфа (macrophage inflammatory protein-3-alpha), также CCL20

MPIF-2 - фактор, ингибирующий миелоидные предшественники-2 (myeloid progenitor inhibitory

factor-2), также CCL24, эотаксин-2

MPO - миелопероксидаза (myeloperoxidase)

NCAM-1 - молекула адгезии нервных клеток (neural cell adhesion molecule), CD56

NCCN - Национальное комплексное сообщество по борьбе с раком (National Comprehensive

Cancer Network, США)

NAD - никотинамидаденидинуклеотид (nicotinamide adenine dinucleotide)

NADP - никотинамидаденидинуклеотидфосфат (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate)

NK-клетки - натуральные киллеры (natural killers)

NPM - нуклеофосфмин (nucleophosmin)

Numa - белок ядерного митотического аппарата 1 (nuclear mitotic apparatus protein 1) p53 - белок опухоли 53 (tumor protein 53)

PAS-реакция - реакция Шифф-йодной кислотой (Periodic acid Schiff-stain)

PECAM-1 - тромбоцитарная эндотелиальная клеточная молекула адгезии-1 (platelet endothelial cell adhesion molecule-1)

PETHEMA - Испанская программа лечения гематологических заболеваний (Programa Español de Tratamientos en Hematología)

PML - белок промиелоцитарного лейкоза (promyelocytic leukemia protein)

PRKAR1A - регуляторная субъединица альфа цАМФ-зависимой протеинкиназы I типа (protein kinase cAMP-dependent type I regulatory subunit alpha) QTc - корригированный интервал QT

RANTES - регулирующая при активации нормальная экспрессия и секреция Т-клеток (regulated

on aactivation, normal T-cell expressed and secreted), также CCL5

RARA - рецептор ретиноевой кислоты альфа (retinoid acid receptor alpha)

SDF-1 - фактор-1, продуцируемый стромальными клетками (stromal cell-derived factor-1), также CXCL12

SSC - световое рассеяние, измеряемое в перпендикулярном направлении (side scatter) STAT5b - преобразователь сигнала и активатор транскрипции 5b (signal transducer and activator of transcription 5b)

TBL1XR1 - трансдуцин бета-подобный 1 X-связанный рецептор 1 (transducing beta like 1 X-linked receptor 1)

TNF-a - фактор некроза опухоли-a (tumor necrosis factor-a)

VLA-4 - очень поздний антиген-4, также интегрин a4pi (very late antigene-4, integrin a4pi), состоящий из двух субъединиц: a4 (CD49d) и pi (CD29)

ZBTB16 - белок 16, содержащий цинковый палец и домен BTB; ранее цинковый палец промиелоцитарного лейкоза (zinc finger and BTB domain containing 16; ранее PLZF -promyelocytic leukemia zinc finger)

АллоТГСК - трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток

АутоТГСК - трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток

БРВ - безрецидивная выживаемость

БСВ - бессобытийная выживаемость

ВРР - вероятность развития рецидива

ГКС - глюкокортикостероидные гормоны

ГСК - гемопоэтические стволовые клетки

ДС - дифференцировочный синдром

ИМТ - индекс массы тела

КМ - костный мозг

КТ - компьютерная томография

Ме - медиана

Мол ПР - молекулярная полная ремиссия НДС - нетяжелый дифференцировочный синдром ОВ - общая выживаемость

ОДН - острая дыхательная недостаточность ОМЛ - острый миелоидный лейкоз ОПЛ - острый промиелоцитарный лейкоз ОПП - острое почечное повреждение ОР - отношение рисков ОШ - отношение шансов

ОТ-ПЦР - обратно транскриптазная полимеразная цепная реакция ПК - периферическая кровь ПР - полная ремиссия РЛ - ранняя летальность

СИФ - средняя интенсивность флуоресценции ТДС - тяжелый дифференцировочный синдром

ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России - Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации ХТ - химиотерапия

ЭДТА-К3 - этилендиаминтетраацетат калия трехзамещенный

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА

Рисунок 1 - Патогенез дифференцировочного синдрома................................................................21

Рисунок 2 - Риск-адаптированная терапия острого промиелоцитарного лейкоза с обязательным

молекулярным мониторингом (ATRA-ATO-CT)..............................................................................34

Рисунок 3 - Дизайн исследования......................................................................................................37

Рисунок 4 - Схема гейтирования неокрашенной пробирки (контроля аутофлуоресценции):.....44

Рисунок 5 - Первые этапы гейтирования, общие для пробирок 1-6..............................................45

Рисунок 6 - Вероятность развития дифференцировочного синдрома у пациентов с острым

промиелоцитарным лейкозом, получавших терапию третиноином и триоксидом мышьяка......50

Рисунок 7 - Распределение коморбидности у пациентов с острым промиелоцитарным лейкозом

в зависимости от развития дифференцировочного синдрома.........................................................56

Рисунок 8 - Средняя интенсивность флуоресценции CD38 на опухолевых клетках костного мозга до начала индукционной терапии у пациентов с дифференцировочным синдромом и без

него и ее пороговое значение как предиктора развития дифференцировочного синдрома.........59

Рисунок 9 - Иммунофенотипические параметры опухолевых клеток до начала индукционной терапии, в порядке уменьшения значимости их ассоциации с развитием дифференцировочного

синдрома по результатам Random Forest...........................................................................................60

Рисунок 10 - Средняя интенсивность флуоресценции CD371 на CD33-позитивных клетках крови у пациентов с дифференцировочным синдромом в день его констатации и у пациентов без дифференцировочного синдрома на 7 день от начала терапии и ее пороговое значение как