Особенности взаимосвязи краниомандибулярной и краниоцервикальной систем при нарушениях окклюзии зубных рядов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Соловьёв Сергей Игоревич

• Соловьёв Сергей Игоревич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Соловьёв Сергей Игоревич

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Краниомандибулярные нарушения и их роль в организме

1.2 Этиология функциональных изменений в краниомандибулярной и краниоцервикальной системах

1.3 Взаимосвязь краниомандибулярной и краниоцервикальной систем

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1 Материалы и методы экспериментальной части исследования

2.2 Материалы и методы клинической части исследования

2.2.1 Клинические методы обследования

2.2.2 Рентгенологические методы диагностики

2.2.3 Поверхностная электромиография

2.2.4 Цифровой анализ функциональной окклюзии

2.2.5 Оптическая аксиография

2.2.6 Методы статистического анализа полученных результатов

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Состояние позвоночника крыс с экспериментально индуцированными окклюзионными нарушениями

3.2 Стоматологический статус лиц с краниомандибулярной дисфункцией

3.3 Сравнительный анализ функциональной окклюзии у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы

3.4 Результаты рентгенологических методов диагностики

3.5 Сравнительный анализ функционального состояния мышц головы и шеи у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы

3.6 Сравнительный анализ биомеханики нижней челюсти у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы

Глава 4 ОСОБЕННОСТИ КОРРЕЛЯЦИОННОЙ ВЗАИМОСВЯЗИ КРАНИОМАНДИБУЛЯРНОЙ И КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНОЙ СИСТЕМ

4.1 Особенности взаимосвязи компонентов краниомандибулярной системы

4.2 Взаимосвязь изменений в краниоцервикальной системе и функциональных нарушений в краниомандибулярной системе

Глава 5 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список сокращений

Список литературы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Особенности взаимосвязи краниомандибулярной и краниоцервикальной систем при нарушениях окклюзии зубных рядов»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования

Функциональные нарушения в краниомандибулярной системе (КМС), в виде отдельных проявлений синдрома болевой дисфункции ВНЧС, окклюзионно-мышечной и мышечно-суставной дисфункции по данным современной литературы могут достигать 75% в отдельных возрастных группах, однако только 20% предъявляют жалобы, связанные с болевым синдромом в этой области [91]. Несмотря на значительную распространённость и многочисленные исследования механизмов развития нарушений функции в краниомандибулярной системе, вопросы этиологии и этиопатогенетических взаимосвязей остаются дискутабельными. Некоторые исследования указывают на то, что в 70% случаев синдром болевой дисфункции ВНЧС связан с наличием окклюзионных аберраций [123]. С другой стороны, ряд исследований свидетельствуют о функциональных нарушениях в системе не связанных с окклюзией зубов [76; 77; 127]. Отсутствие в настоящее время единых представлений о этиопатогенетических механизмах развития функциональных нарушений краниомандибулярной системы значимо осложняют разработку протоколов диагностики и лечения таких состояний. Однако с уверенностью можно утверждать, что нарушения функции краниомандибулярной системы имеют мультифакторную природу [87; 133].

Многочисленные исследования показывают значимую взаимосвязь функциональных нарушений в краниомандибулярной системе с состоянием других систем организма [41; 59; 60; 76; 78]. Отдельные авторы демонстрируют увеличение количества соматических заболеваний (опорно-двигательного аппарат, эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы, неврологических) у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией и определяют их взаимосвязь со степенью тяжести клинических проявлений [79; 80; 81; 86; 98; 102]. Включение в общий патогенетический процесс других органов и систем органов связанных функционально, а иногда опосредованно через ЦНС, с большой степенью

вероятности может осложнять клиническую картину, а лечение без учета системных заболеваний становится не эффективным [20; 28; 63; 75; 118; 120; 140].

С функциональной точки зрения жевательный орган занимает центральное положение в организме, это обусловлено выполнением жизненно важных функций, в том числе обеспечение контакта с окружающей средой. Краниомандибулярная система является неотъемлемой частью механизма обратной связи организма и окружающей среды. Данный механизм обеспечивает чрезвычайные адаптационные способности организма и регулирует использование органов и систем для обеспечения выживания, даже если это приводит к необратимым нарушениям в этих органах и системах [66].

Отдельное внимание современных исследователей направленно на изучение тонкой и в то же время тесной взаимосвязи краниомандибулярной системы и положения тела [11; 25; 26; 34; 37]. ВНЧС и жевательная мускулатура - компонент опорно-двигательной системы, нарушение функции которых будет компенсироваться положением тела в пространстве [95; 149; 150]. Окклюзионные аберрации, артикуляционные нарушения и постуральный дисбаланс с большой степенью вероятности находятся в выраженной корреляционной зависимости, при этом определение глубины и механизмов этого взаимного влияния требует дополнительных клинических исследований с последующим теоретическим обоснованием. Наличие такой взаимосвязь определяет тенденции в разработке комплексного подхода в реабилитации пациентов не только в стоматологическом аспекте, но и в нормализации постурального статуса [80; 81; 82; 90; 92; 98; 108; 114].

Широкий спектр всех этиопатогенетических факторов и многообразие клинических проявлений с высокой степенью вероятности требует определения характера и глубины изменений краниомандибулярной системы и биомеханики тела. Ранняя диагностика функциональных нарушений в КМС требует от врача знаний признаков-индикаторов риска и ранних клинических проявлений патологии. Алгоритм обследования пациентов, благодаря которому ранние нарушения двигательных паттернов можно будет диагностировать в кабинете

врача стоматолога, что позволит избежать непредсказуемых результатов стоматологической реабилитации.

Степень разработанности темы

Первые клинические сведения о этиопатогенетических взаимосвязях между функциональными нарушениями в краниомандибулярной системе и опорно-двигательным аппаратом опубликовал Fonder (1969 г.). Автор описал значительное улучшение постуральных показателей после комплексной стоматологической реабилитации пациентов с окклюзионными нарушениями [105].

С момента описания первых клинических случаев таких изменений, механизмам их развития были посвящены многочисленные научные работы и фундаментальные труды отечественных [9; 34; 47; 69] и зарубежных авторов [80, 81; 82; 92; 98; 111]. Однако в мировом стоматологическом сообществе остаются разногласия о причинно-следственных связях и влиянии отдельных факторов в развитии краниомандибулярных нарушений, которые в 10-40% случаев встречаются в сочетании с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и постуральными нарушениями [95]. Сегодня с уверенностью можно признать мультифакторную природу функциональных нарушений в краниомандибулярной системе, однако роль различных факторов все ещё остается неясной [127; 147]. При этом можно выделить отдельные факторы, имеющие важные и в какой-то степени определяющее значение, к ним несомненно относятся окклюзионные аберрации [64].

Вопрос о степени влияния окклюзионных аберраций на развитие функциональных нарушений в КМС остается дискутабельными и важными. Исследования Le Bell (2002 г.) показало, что искусственное изменение окклюзионных взаимоотношений не стимулирует развитие дисфункциональных симптомов у здоровых людей, которые успешно к ним адаптируются, в то же

время у пациентов с ДВНЧС в анамнезе искусственное вмешательство значимо усиливает клинические симптомы [127].

Ряд экспериментальных и клинических исследований доказывают тесную функциональную связь краниомандибулярных и краниоцервикальных нарушений в аспекте окклюзионных аберраций. Цефалометрический анализ боковых рентгенограмм головы использовался в ряде исследований и показал значительную корреляцию между положением шейных позвонков и головы с различными видами окклюзионных взаимоотношений [155; 156; 157; 158]. Обследование Червоток А.Е., (2009 г.) пациентов с частичным отсутствием зубов и ДВНЧС показало значимые нарушения функционального состояния опорно-двигательного аппарата, при этом у лиц с окклюзионными аберрациями степень таких изменений была выше [78]. Есть данные и об обратном влиянии состояния постурального баланса и нарушений опорно-двигательного аппарата на окклюзионные взаимоотношения [11].

Несмотря на большое количество исследований, направленных на изучение взаимосвязи краниомандибулярной и краниоцервикальной систем, некоторые аспекты и вопросы использования этой связи в практической деятельности остаются на сегодняшний день актуальными. Наличие такой взаимосвязи будет определять показания к стоматологическому ортопедическому лечению с созданием гармоничной функциональной окклюзии, у таких пациентов необходим комплексный подход к ведению и составлению плана лечения с привлечением неврологов и остеопатов для точной оценки состояния в краниоцервикальной области.

Цель исследования: Совершенствование комплексной диагностики функциональных нарушений в краниомандибулярной и краниоцервикальной системах у лиц с окклюзионными нарушениями и различным состоянием зубных рядов.

Задачи исследования

1. Оценить характер изменений в шейном отделе позвоночника лабораторных животных, при экспериментальном моделировании окклюзионных нарушений.

2. Проанализировать особенности функционального состояния компонентов краниомандибулярной системы и краниоцервикальной зоны у лиц с различным состоянием зубных рядов и окклюзионными нарушениями.

3. Провести корреляционный анализ между функциональным состоянием компонентов краниомандибулярной системы и краниоцервикальной зоны у лиц с различным состоянием зубных рядов и окклюзионными нарушениями.

4. Разработать диагностический алгоритм для лиц с различным состоянием зубных рядов и окклюзионными аберрациями при наличии функциональных нарушений в краниомандибулярной системе.

Научная новизна

Получены новые данные о патологических изменениях в шейном отделе позвоночника в результате экспериментально индуцированных окклюзионных нарушений у лабораторных животных.

Проведен глубокий анализ морфофункционального состояния компонентов краниомандибулярной системы у лиц с окклюзионными аберрациями и функциональными нарушениями.

Определены выраженные корреляционные взаимосвязи между всеми компонентами краниомандибулярной и краниоцервикальной систем у лиц с окклюзионными нарушениями и различным состоянием зубных рядов.

Разработан и внедрен в практику комплексный цифровой диагностический протокол, позволяющий объективно и точно оценить состояние краниомандибулярной и краниоцервикальной систем при функциональных

нарушениях обусловленных окклюзионными аберрациями у лиц с различным состоянием зубных рядов.

Разработана и внедрена в практику цифровая компьютерная программа для определения жевательной эффективности, которая может быть использована для проведения диагностических мероприятий в аспекте оценки жевательной функции краниомандибулярной системы, а также для проведения консилиумов и экспертиз («ChewmgView» свидетельство №2017614846).

Теоретическая и практическая значимость

Комплексное изучение морфофункциональных особенностей краниомандибулярной и краниоцервикальной систем у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы и различным состоянием зубных рядов позволило дать объективную оценку вовлеченных в процесс компонентов, а также оценить взаимовлияние этих компонентов двух систем.

Разработан комплексный цифровой алгоритм диагностики у пациентов с функциональными нарушениями в краниоцервикальной системе и изменениями постурального статуса при сохранённых зубных рядах и наличии одностороннего включённого дефекта зубного ряда.

Разработана цифровая компьютерная программа для определения жевательной эффективности, которая может быть использована для проведения диагностических мероприятий, в том числе для проведения консилиумов и экспертиз.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Использованы клинические, рентгенологические (конусно-лучевая компьютерная томография), функциональные (электромиография, цифровая оценка окклюзии зубов, оптическая аксиография) и статистические методы исследования с проведением корреляционного анализа.

Объектом изучения были 90 лиц в возрасте от 21 до 42 лет с признаками функциональных нарушений в краниомандибулярной системе и различным состоянием зубных рядов. Предмет исследования - особенности взаимосвязи функциональных изменений в основных компонентах краниомандибулярной и краниоцервикальной систем.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Окклюзионные аберрации и связанные с ними функциональные нарушения в краниомандибулярной системе имеют тесную корреляционную взаимосвязь с анатомо-функциональными изменениями в компонентах краниоцервикальной системы: дискоординация биоэлектрической активности шейной мускулатуры, ротация в атлантоаксиальном соединении независимо от состояния зубных рядов. При наличии одностороннего включённого дефекта зубного ряда на нижней челюсти количество и сила связей значимо выше.

2. Разработанный комплексный диагностический алгоритм обследования при функциональных нарушениях в краниомандибулярной и краниоцервикальной системах, в полной мере позволяет оценить состояние основных компонентов систем, поставить диагноз и на основании этого разработать план комплексной стоматологической реабилитации в мультидисциплинарном аспекте.

Личный вклад автора

Автор лично участвовал в планировании данного исследования и его выполнении: в поиске и аналитическом обзоре научной литературы по выбранной теме, составлении и реализации протокола исследования, статистической обработке и оценке полученных материалов. Комплексное обследование пациентов с применением клинико-рентгенологических и функциональных методов проводилось при личном участии автора.

Автором разработана и внедрена в практику цифровая компьютерная программа для определения жевательной эффективности. Предложен комплексный диагностический алгоритм обследования при функциональных нарушениях в краниомандибулярной и краниоцервикальной системах.

Написание статей, тезисов и докладов, диссертации и автореферата, их оформление в полном объеме выполнено автором.

Диссертационное исследование выполнялось в соответствии с планом ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава Российской Федерации с 2019 по 2022 гг.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс профильных кафедр стоматологического факультета ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России. Разработана и внедрена в практику ортопедического и ортодонтического отделения БУЗОО ГСП №1 г. Омск и ряд частных стоматологических клиник цифровая компьютерная программа для определения жевательной эффективности, которая может быть использована для проведения диагностики и оценки качества проведённого ортопедического и ортодонтического лечения («СИе^т^Ую1^ свидетельство №2017614846).

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности определяется достаточным количеством обследованных лиц при проведении предварительной оценки функционального состояния краниомандибулярной системы (281 человек), с последующим глубоким функционально-инструментальным анализом репрезентативной выборки (90 человек) современными и высокотехнологичными методами обследования. Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.

Материалы диссертации доложены, обсуждены и одобрены на: XVIII ежегодного научного форума «стоматология 2016» ЦНИИС (г. Москва, 2016); VII научно-практической конференции молодых ученых «фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» ЦНИИС (г. Москва, 2016); XXIII международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2016); VIII научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС (г. Москва, 2017); I межрегиональная конференция «современные методы диагностики и лечения пациентов с заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов в клинике ортопедической стоматологии» (г. Барнаул, 2017); XXIV международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2017); XXV международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2018); XXVI международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2019); XXVII международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2020); XI научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС (г. Москва, 2020); XXVIII международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2021); XII научно-практической конференции молодых ученых ЦНИИС (г. Москва, 2021); XLIV Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы стоматологии» в рамках 49-го Московского международного стоматологического форума «Дентал Салон 2021» (г. Москва 2021); VII международный конгресс. Перспективы и пути развития современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (г. Алматы 2021); XXX международный симпозиум «современные материалы и оборудование в стоматологии» (г. Омск, 2022).

Апробация диссертации проведена 13.12.2021 года на расширенном заседании кафедр стоматологического факультета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в число которых входят 10 публикаций в научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации в Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, SCOPUS - 9 печатных работ. Зарегистрировано 1 свидетельство на программу ЭВМ («ChewingView» свидетельство №2017614846). Материалы исследования размещены в Национальном руководстве «Ортопедическая стоматология» под редакцией И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского 2022 г.

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Краниомандибулярные нарушения и их роль в организме

Краниомандибулярную систему следует рассматривать как совокупность тканей и органов, принадлежащих к разным системам организма -пищеварительной, скелетной, мышечной, сенсорной и нервной. Она включает в себя костные структуры челюстно-лицевой области и основания черепа, мышцы головы и шеи, связки, ВНЧС, нервы иннервирующие данные структуры, зубы и их опорный аппарат, язык, отделы ЦНС, отвечающие за функционирование элементов системы [66].

Краниомандибулярная дисфункция - группа скелетно-мышечных состояний, возникающих в височно-нижнечелюстной области. Эти состояния характеризуются болью в жевательной мускулатуре и ВНЧС, что способствуют ухудшению качества жизни пациентов, а также их социального функционирования [142]. Краниомандибулярные нарушения — это мультифакторный процесс, который является собирательным понятием, и используется как определение различных клинических симптомов, вовлекающих множество болевых, вегетативных, сосудистых, нейромышечных, миофасциальных и биомеханических нарушений не только в стоматогнатической системе, но и в других системах организма. Краниомандибулярная дисфункция отражает разные по этиологии и патофизиологии расстройства: неврологические, нейростоматологические, нейроортопедические, ревматологические, оториноларингологические, офтальмологические и другие нарушения, которые могут приводить к схожим клиническим проявлениям.

Исходя из этой оценки фундаментальные исследования ряда авторов определяют центральное положение краниомандибулярной системы в организме человека, и тесную связь её функционирования с другими органами и областями тела. Стоит отметить, что краниомандибулярная дисфункция может быть связана с ДВНЧС, так и нет. Таким образом, краниомандибулярная дисфункция является более широким понятием чем дисфункции ВНЧС [142].

Анализ литературы указывает на значительную степень распространения краниомандибулярных расстройств: у 75% населения есть хотя бы один симптом, характерный для таких нарушений (нарушения артикуляции, шум в области ВНЧС, боль в челюстно-лицевой области и др.) [91]. Согласно Saghafi и Curl (1995 г.), у 85% населения один или несколько симптомов краниомандибулярных нарушений проявятся в течение жизни [96], при этом 5% населения могут предъявлять жалобы на боли, связанные с такими расстройствами [112]. Краниомандибулярные нарушения встречаются во всех возрастных группах, Egermark-Eriksson (1990 г.) обнаружил, что функциональные нарушения в краниомандибулярной области имеют разную распространенность в зависимости от возраста: 16-25% у детей, 30% у подростков и 60% у взрослых [121]. Manfredini (2009 г.) охарактеризовал распределение симптомов таких расстройств в общей популяции в виде распределения с пиком между 20-40 годами и снижением кривой их распространения у детей и пожилых людей [133]. Различия наблюдались и в зависимости от пола: среди женщин распространенность выше, а тяжесть клинических проявлений у них выражена в большей степени [133; 166].

Такая степень распространенности у женщин объясняется тем, что женские стероидные гормоны, а также релаксин могут определять степень восприимчивости к таким нарушениям [126]. Немаловажен факт большого количества сопутствующих заболеваний у пациентов с краниомандибулярными дисфункциями: так, в 10-40% случаев они встречаются в сочетании с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и постуральными нарушениями [95].

Кроме того, есть свидетельства, что у пациентов с окклюзионными нарушениями и краниомандибулярными расстройствами наблюдается нарушение химического состава тела, крови и эндокринной системы. Включение в общий патогенетический процесс других органов и систем, связанных функционально, а иногда опосредованно через ЦНС, с большой степенью вероятности может отягощать клиническую картину и процесс лечения. Проблема дисфункции краниомандибулярной системы находится на стыке нескольких дисциплин:

стоматологии, неврологии, отоларингологии, мануальной терапии и остеопатии, что нередко затрудняет своевременную диагностику и задерживает начало лечения [20].

1.2 Этиология функциональных изменений в краниомандибулярной и краниоцервикальной системах

Этиология и патогенез развития нарушений в краниомандибулярной системе обсуждается очень остро, даже термин «краниомандибулярные нарушения» является очень объемным и неоднозначным понятием [20; 66]. По мнению современных ученых, краниомандибулярные нарушения формируются нейромышечными синдромами с последовательным вовлечением различных анатомических компонентов челюстно-лицевой системы, провоцируя полиэтиопатогенетические расстройства, но при этом не являются самостоятельной патологией.

С момента описания первых клинических случаев таких изменений механизмам развития краниомандибулярных нарушений были посвящены многочисленные научные работы и фундаментальные труды отечественных [2; 3; 5; 6; 7; 19; 46] и зарубежных авторов [95; 126; 133]. Однако в мировом стоматологическом сообществе остаются разногласия о причинно-следственных связях и влиянии отдельных факторов на развитие краниомандибулярных расстройств [87; 133]. Волнообразное течение с последовательными периодами активации и ремиссии затрудняют их изучение. В настоящее время повышенное внимание уделяется следующим факторам, с большой степенью вероятности способными вызывать краниомандибулярную дисфункцию: окклюзионные нарушения, парафункциональная активность, психосоциальные факторы, макро- и микротравмы, гормональные факторы, микробиологические факторы, системные заболевания, постуральные нарушения, пол пациента.

Психоэмоциональные стрессы, такие как смерть близких членов семьи, тяжелые заболевания, финансовые проблемы и пр., могут быть решающими

факторами, усиливающими симптомы дисфункции краниомандибулярной системы. Считается, что эмоциональный стресс способен влиять на регуляцию жевательной функции посредством подкорковых зон ЦНС, лимбической системы и ретикулярной формации [14; 54; 131]. В экспериментальном исследовании Yemm (1976 г.) было подтверждено повышение тонуса жевательной мускулатуры в ответ на эмоциональный стресс. Имеются убедительные доказательства того, что психологические и психосоциальные факторы имеют большое значение и важны для понимания ДВНЧС, но существует меньше доказательств этиологического характера этих факторов [170].

Парафункциональная активность в виде бруксизма как причина развития функциональных нарушений в краниомандибулярной системе не нашла достоверных подтверждений [20], однако повышенное стирание фронтальной группы зубов может вызывать окклюзионные аберрации, а горизонтальные чрезмерные движения нижней челюсти увеличивают биоэлектрическую активность жевательных мышц и способствуют потере значительной части энергии, что с большой степенью вероятности сказывается на развитии функциональных нарушений, проявляющихся в краниомандибулярной системе. Magnusson (2005 г.) провёл лонгитюдное исследование на группе из 420 человек в течение 20 лет, и обнаружил значительную корреляцию между бруксизмом и дисфункцией ВНЧС [132].

Микротравма в области суставных поверхностей являются результатом повышения мышечного тонуса вследствие окклюзионных аберраций, парафункциональной активности, нарушения пространственного положения головы и постуры. [86].

Поскольку женщины, особенно в репродуктивном возрасте, занимают центральное место в большинстве исследований посвящённым нарушению функции в краниомандибулярной системе, вопрос о гормональных изменениях как этиологический фактор логичен. Имеются подтверждения того, что эндогенное или экзогенное повышение уровня гормонов типа эстрогена, а также факторов роста играют значимую роль в генезе синдрома болевой дисфункции ВНЧС [160].

Существует гипотеза о том, что наличие рецепторов эстрогена в ВНЧС женщин изменяет метаболические функции, увеличивая растяжимость связок. Эстроген также увеличивает восприимчивость к болевым раздражителям, модулируя лимбическую систему. Недавнее исследование показало, что эстрогены и релаксин могут способствовать дегенерации гомеостаза хряща, вызывая активацию металлопротеиназ, которые разрушают макромолекулы хрящевого матрикса, тем самым нарушая структуры ВНЧС [146]. Несмотря на то, что низкая распространенность функциональных нарушений в стоматогнатической системе у мужчин еще полностью не выяснена, наличие более высоких уровней тестостерона может стать правдоподобным объяснением [104].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Соловьёв Сергей Игоревич, 2022 год

2.2.5 Оптическая аксиография

С целью изучение индивидуальной артикуляции пациента использовался оптический аксиограф Proaxis с программныме обеспечением P-Art, позволяющий записать индивидуальные траектории движения нижней челюсти во всех плоскостях. Кроме того, прибор позволяет перенести положение верхней челюсти в пространство аналогового или виртуального артикулятора.

Прибор состоит из ПК с установленным программным обеспечением P-Art, трехмерной камеры, обеспечивающей контроль всех движений и траекторий, специальных маркеров: центральный датчик для определения индивидуального положения окклюзионной плоскости и два боковых (один боковой маркер крепится к зубу верхней челюсти, другой - к зубу нижней челюсти фотополимерным материалом). Для записи индивидуальных траекторий движения нижней челюсти пациента и определения положения верхней челюсти на голову пациента закреплялась оптическая трехмерная камера, при этом положение камеры было произвольным, так как оно не определяет качество записи. Следующим этапом проводился перенос положения верхней челюсти при помощи центрального датчика, установленного на верхний зубной ряд при помощи силикона для регистрации окклюзии. После фиксации положения верхней челюсти устанавливались боковые датчики на зуб 1.3 и 3.3 (Рисунок 21). Записывались индивидуальные траектории при проведении функциональных проб: открывание/закрывание рта, протрузия/ретрузия, правая и левая медиотрузия (Рисунок 22). Пробы проводились из положения максимальной межбугорковой позиции и положения относительного физиологического покоя. В программном обеспечении P-Art индивидуальные траектории были совмещены с оптическими оттисками и конусно-лучевой компьютерной томографией пациента (Рисунок 23), что позволило провести оценку индивидуальной функции по следующим параметрам. Количественные показатели: амплитуда движения мыщелка при открывании/закрывания рта, трансляции и медиотрузии. Качественные показатели аксиографии: симметричность траекторий, расхождение траекторий, расхождение

начала и конца траектории, оценка скорости перемещения мыщелка (равномерность, ускорение), наличие девиации или дифлексии. Всего записано и проанализировано 90 аксиограмм.

Рисунок 22 - Аксиограмма при открывании/закрывании рта по данным оптической аксиографии.

Рисунок 23 - 3D сцена (КЛКТ черепа, сканы челюстей, треки по данным аксиографии) в программном обеспечении P-Art.

2.2.6 Методы статистического анализа полученных результатов

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 8.0 (StatSoft, USA). Проверка характера распределения вариационных рядов осуществлялась с помощью критериев Колмогорова-Смирнова, Шапиро-Уилка и Лиллиефорса. В большинстве случаев признаки вариационных рядов не соответствовали закону нормального распределения, кроме того, не было равенства дисперсий. Поэтому проверку статистических гипотез далее проводили, используя методы непараметрической статистики. Для сравнения изучаемых групп пациентов и переменных в одной группе использовались критерии Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова (парные независимые выборки), Вилкоксона (парные зависимые выборки), а также, соответственно, для множественного сравнения -дисперсионный анализ (ANOVA) Краскела-Уоллеса и Фридмана. Статистическая значимость различий двух или нескольких относительных показателей (частот, долей) оценивалась с помощью критерия 2 (для этой цели был использован модуль «Корреспондентский анализ»). Парный корреляционный анализ проводился с использованием непараметрического критерия Спирмена. Для оценки множественных корреляций и зависимостей использовались канонический и факторный анализ. Количественные данные в таблицах и графиках представлены показателем центральной тенденции в виде медианы (Ме), а разброса - нижнего (первый) и верхнего (третий) квартилей (QL; QU). Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.

Глава 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Краниомандибулярные нарушения и их взаимосвязь с краниоцервикальной зоной вызывает особый интерес из-за большого количества случаев возникновения болевого синдрома в краниоцервикальной области у пациентов с функциональными нарушениями височно-нижнечелюстного сустава и окклюзионно-мышечной дисфункцией. Особенности такой взаимосвязи продемонстрированы в ряде клинических и экспериментальных исследований. Так, по мнению ряда авторов, такое взаимовлияние объясняется анатомо-механической целостностью двух систем. Краниомандибулярная система и шейный отдел позвоночника собираются в одну систему мышцами (над- и подподъязычная группа мышц) и фасциями шеи (собственная фасция шеи, предпозвоночная фасция). Таким образом, стресс или мышечный спазм в любом из этих компонентов рефлекторно передается через связывающие их мышцы и фасциальные слои [20].

Дальнейшие углубленные и фундаментальные исследования кроме анатомической связи этих систем демонстрируют их нейрофизиологическое взаимовлияние. Penfield и Rasmussen в своих исследованиях показали, что почти половина двигательных и чувствительных анализаторов коры головного мозга связаны с орофациальной областью. Следовательно, половина всей информации, обрабатываемой в коре головного мозга, приходится на эту область. По мнению Zeredo et all (2002 г.), сенсорная импульсация в рамках сенсорно-двигательной интеграции краниомандибулярной системы, особенно от механорецепторов пародонта, изменяет биоэлектрическую активность мышц шеи. Таким образом, если от проприорецепторов краниомандибулярной системы в ЦНС поступает информация другой модальности, анализаторы коры головного мозга отвечают неадекватными сигналами, что с большой степенью вероятности отразится на различных системах организма, в том числе на функционирование компонентов краниоцервикальной зоны [95].

В настоящее время к анатомической и нейрофизиологической связи краниоцервикальной и краниомандибулярной областей добавилось статокинетическое обоснование взаимовлияния. Rocobado (1983 г.) пришли к выводу, что положение нижней челюсти влияет на пространственное положение головы, а это, в свою очередь, оказывает влияние на расположение других структур организма [149]. Организм постоянно приспосабливается, меняя положение структур таким образом, чтобы голова и окклюзионная плоскость были параллельны плоскости горизонта. В результате изменения положения окклюзионной плоскости гравитационные силы и тонус жевательных мышц находятся в состоянии дисбаланса, что приводит к дестабилизации всей системы с развитием мышечной дискоординации, изменением постуры с возможным развитием болевого синдрома [129]. С другой стороны, ряд авторов отмечают, что травмы и заболевания краниоцервикальной зоны являются факторами, предрасполагающими к развитию функциональных нарушений в краниомандибулярной системе. Среди факторов риска развития дисфункции краниомандибулярной системы ряд авторов выделяет постуральные нарушения, а также профессиональную деятельность, связанную с нагрузкой на шейный отдел позвоночника. Таким образом, исследователи считают первичным звеном возникающие в краниоцервикальной зоне нарушения, которые, в свою очередь, оказывают влияние на краниомандибулярную систему [11; 26: 34; 39]. Изучение всех аспектов этой взаимосвязи является необходимым и важным в понимании вопросов диагностики, лечения и профилактики тех изменений, которые возникают как в краниомандибулярной системе, так и в краниоцервикальной зоне.

Таким образом, можно констатировать, что вышеописанные исследования были проведены на основе междисциплинарного подхода, с помощью которого трудно с точностью определить причинно-следственную связь между изменениями в краниомандибулярной области и краниоцервикальной зоне.

Для фундаментального понимания происходящих процессов D'Attilio et all (2004 г.) провели экспериментальное исследование на лабораторных животных (белые крысы) [97]. Сутью эксперимента являлось искусственное индуцирование

изменений в позвоночнике крыс посредством нарушения окклюзионных взаимоотношений. Авторы изменяли окклюзию животных гелиокомпозитной жевательной накладкой 0,5 мм с одной стороны, тем самым создавая преждевременный контакт, что привело к смещению нижней челюсти в трансверзальной плоскости и образованию вынужденной окклюзии. Через 7 дней после установки первой окклюзионной накладки исследователи при помощи накладки, с другой стороны, сбалансировали окклюзию. Всем крысам до и после эксперимента проводилась аналоговая рентгенография в прямой и боковой проекции. В результате авторы пришли к выводу, что такое изменение окклюзии привело к значимому образованию деформаций позвоночника в виде сколиоза и ротации отдельных позвонков, балансировка окклюзионных взаимоотношений, в свою очередь, привела к исчезновению возникших деформаций в позвоночнике исследуемых животных. Несмотря на полученные результаты, авторы указывают на невозможность их экстраполяции на человека, так как постуральные и компенсаторные механизмы опорно-двигательной системы четвероногих животных отличаются от таковых у прямоходящих.

3.1 Состояние позвоночника крыс с экспериментально индуцированными окклюзионными нарушениями

Одно из известных в стоматологическом сообществе исследований по экспериментальному моделированию окклюзионных нарушений у животных и изучения их влияния на опорно-двигательный аппарат провел D'Attilio et all (2004 г.). Это исследование показало тенденцию развития сколиотических изменений в позвоночнике крыс при экспериментальном изменении окклюзии в трансверсальной плоскости. В отличие от него, наше исследование направлено на то, чтобы развить у крыс сагиттальное смещение нижней челюсти кзади и оценить возможные изменения позвоночника в сагиттальной плоскости. Еще одни отличием является то, что для объективизации возможных изменений в

позвоночнике лабораторных крыс вместо аналогового метода исследования использовалась мультиспиральная компьютерная томография.

Целью эксперимента является изучение особенностей изменений шейного отдела позвоночника при моделировании окклюзионных нарушений зубов в условиях хронического эксперимента на лабораторных животных (белых крысах).

В исследовании использованы 10 лабораторных белых крыс мужского пола стока «Wistar» со средним весом 300 грамм и средним возрастом 260 дней. Животные содержались в условиях вивария, все манипуляции производились в соответствии с «Европейской конвенцией защиты позвоночных животных, используемых в экспериментальных и других научных целях», а также в соответствии с ГОСТ Р 53434-2014. Каждому животному был присвоен порядковый номер (Т1-10). До изменения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов крыс была проведена мультиспиральная компьютерная томография (томограф BrightSpeed Elit) (Рисунок 24).

Рисунок 24 - МСКТ

реконструкция исследуемого животного (белая крыса).

Для проведения рентгенологических исследований все крысы предварительно были анестезированы диэтиловым эфиром в воздушном эксикаторе и тиопенталом натрия, веденным внутрибрюшинно (10мг/мл

изотонического раствора хлорида натрия 0,9%), и зафиксированы на рентгеннегативном столике из плексигласа размером 200*300 мм с укреплением их конечностей под углом 45о и фиксацией головы. Укладка крыс производилась при максимально возможном сагиттальном положении грудопоясничного кифоза с целью предупреждения появления ложных кривых. Рентгенологическая спецификация: напряжение 80 кВт, сила тока 80 мА, толщина среза 0,625 см. В группе исследования Т1-Т10 проведено сошлифовывание окклюзионных поверхностей зубов верхней челюсти крыс и удаление последнего верхнего моляра справа (Рисунок 25, 26). Предварительно животных анестезировали по описанной выше методике.

Рисунок 25 - Сошлифовывание и удаление зубов на верхней челюсти у лабораторных животных.

Рисунок 26 - Удаленные моляры верхней челюсти лабораторных животных.

В течение 30 дней за крысами велось тщательное наблюдение. Сошлифовывание и удаление зубов не повлияло на прием животными пищи и их жизнедеятельность, за исключением первых часов после проведения процедуры. Через 30 дней после изменения окклюзионных взаимоотношений проведена повторная мультиспиральная компьютерная томография в идентичных условиях. Всего было проведено 20 МСКТ.

На 3D-томограммах проводились измерения угла шейного лордоза и определение коэффициента лордоза в специализированном программном

обеспечении eFilmLite и MultiVox DICOM viewer. Пример расчета угла и коэффициента лордоза представлен на (Рисунок 27), где угол, образованный отрезками А и Б, - угол лордоза, а отношение отрезков В/Г - коэффициент лордоза.

Рисунок 27 - МСКТ, сагиттальный срез. Угол, образованный прямыми А и Б - угол лордоза. Отношение отрезков В/Г - коэффициент лордоза.

По полученным результатам рентгенологических исследований был проведен динамический сравнительный анализ угла и коэффициента шейного лордоза.

Сравнение выраженности шейного лордоза после анализа компьютерных томограмм (Рисунок 28, 29, 30, 31) показало значимое уменьшение коэффициента лордоза после эксперимента до 2,83±0,04 ф<0,05); и увеличение угла лордоза до 68,5о±0,3о ф<0,05) после изменения окклюзионных взаимоотношений (Таблица 2). Помимо вышеизложенных изменений была отмечена тенденция к образованию патологического лордоза в грудном отделе позвоночника (Рисунок 29).

Таблица 2 - Динамический анализ параметров шейного отдела позвоночника

крыс.

Коэффициент и угол лордоза До эксперимента(М±т) После эксперимента(М±т) Р

Коэффициент лордоза 4,57±0,01 2,83±0,04 <0,05

Угол лордоза 50,7о±0,2о 68,5о±0,3о <0,05

Рисунок 28 - МСКТ. Рисунок 29 - МСКТ. Сагиттальный срез

Сагиттальный срез до после проведения эксперимента.

проведения эксперимента. Гиперлордоз шейного отдела

позвоночника и патологический лордоз в грудном отделе.

Рисунок 30 - МСКТ. Рисунок 31 - МСКТ. Сагиттальный срез после

Сагиттальный срез до проведения эксперимента. Гиперлордоз

проведения эксперимента. шейного отдела позвоночника.

3.2 Стоматологический статус лиц с краниомандибулярной дисфункцией

Для решение поставленных задач проведено общее клиническое стоматологическое обследование 281 пациента, в числе которых 201 женщина и 80 мужчин в возрастном интервале от 21 до 42 лет. У всех обследованных лиц исключали выраженную соматическую патологию. Оценка стоматологического статуса проводилась традиционным способом с заполнением карты стоматологического больного (форма 043/у). Детализированное обследование пациентов с учетом углубленного анализа краниомандибулярной системы было осуществлено посредством разработанной карты обследования (см. главу о материалах и методах). Документирование полученных данных и их последующая клинико-диагностическая интерпретация проводились с помощью фотометрического метода обследования (см. главу о материалах и метод).

Из общего числа обследованных лиц нами были выделены три группы исследуемых. Основанием для выделения групп явились результаты, полученные при проведении короткого Гамбургского теста, что согласуется с рядом

исследований, проведённых ранее (Антоник М.М., 2008 г.) [2]. Исследуемые группы представлены:

I группа (группа сравнения) - лица с интактными зубными рядами, не имеющие выраженных функциональных нарушений в краниомандибулярной системе (1 балл на основании короткого Гамбургского теста) (п=30);

II группа - лица с интактными зубными рядами, имеющие функциональные нарушения, (3 и более балла на основании короткого Гамбургского теста) (п=30);

III группа - лица с дефектами зубных рядов в виде частичного вторичного отсутствия зубов в жевательном отделе, III класс по классификации Кеннеди (К08.1 МКБ-10), имеющие функциональные нарушения, (3 и более балла на основании короткого Гамбургского теста) (п=30).

В дальнейшем пациентам всех групп проведено детальное клиническое, параклиническое и функциональное обследование, что позволило нам максимально объективно решать поставленные задачи при проведении исследования.

Начиная с проведение физикальных методов исследования в клинике ортопедической стоматологии со сравнительной оценки движения нижней челюсти в вертикальном направлении у лиц исследуемых групп (Таблица 3), необходимо отметить следующее: ограничение отрывания рта значимо чаще встречается у лиц с функциональными нарушениями, независимо от состояния зубных рядов (р<0,05), у этих же лиц значительно чаще определяется отклонение траектории движения нижней челюсти в сагиттальной плоскости (девиация и дефлексия) относительно группы сравнения (р<0,05).

Таблица 3 - Сравнительный анализ характера движений нижней челюсти в

вертикальном направлении.

Характер движения Группы Сравнение

Группа I Группа II Группа III

Нормальное открывание рта 26 13л 13# Х2=10,9; df=2; p=0,004*

Ограниченное открывание рта 0 11л 11# Х2=14,6; df=2; p =0,0007*

Чрезмерное открывание рта 4 6 6 p>0,1

Девиация 5 15л 18# X2=12,7; df=2; p =0,002*

Дефлексия 0 11л 11# X2=14,6; df=2; p =0,0007*

*Различия между всеми группами статистически значимы (критерий %2, х2=12,6; df=11; ^<0,05) А Различия между группой I и II статистически значимы (критерий %2, х2=12,6; df= 11; ^<0,05) # Различия между группой I и III статистически значимы (критерий %2, х2=12,6; df= 11; р<0,05)

В дальнейшем изучая наличие и локализацию боли в краниомандибулярной системе (Таблица 4), мы отмечали, что значительно чаще болевой синдром отмечался у лиц с функциональными нарушениями и интактными зубными рядами при открывании рта и при проведении теста с нагрузкой по Dawson (p<0,05). Боль при пальпации ВНЧС и жевательной мускулатуре также существенно преобладала в группах с функциональными нарушениями, но наличие дефектов зубных рядов не оказывало ощутимого влияния на эти клинические проявления (p<0,05). Однако наличие одностороннего включенного дефекта значительно влияет на боль при пальпации шейных мышц, а именно m. sternocleidomastoideus и m. trapezius (p<0,05), а также у лиц из этой группы (III) в 73,3% случаев головная боль наблюдалась чаще одного раза в неделю, что заметно больше, чем в I и II группе (p<0,05).

Таблица 4 - Множественный сравнительный анализ локализации боли в краниомандибулярной и краниоцервикальной системе.

Локализация Группы Сравнение

Группа I Группа II Группа III

При пальпации ВНЧС 0 11 11 Х2=14,6; df=2; p=0,0007* Х2=11,1; df=1; р=0,0008л X2=11,1; df=1; p=0,0008#

Во время открывания рта 0 11 5 Х2=13,8; df=2; p=0,001* X2=11,1; df=1; р=0,0008л

Во время жевания 1 4 3 p>0,1

Тест с нагрузкой по Dawson 2 11 3 Х2=11,1; df=2; p=0,004* X2=6,2; df=1; р=0,0Г X2=10,0; df=1; p=0,002&

Боль в жевательной мускулатуре при пальпации 0 15 16 X2, X2=12,6; df=11; р<0,05л X2=11,1; df=1; p=0,0008#

Боль в мышцах шеи при пальпации 2 3 11 X2=11,1; df=2; p=0,004* X2=6,2; df=1; р=0,0Г X2=10,0; df=1; p=0,002&

Головная боль (чаще 1 эпизода в неделю) 2 11 22 p=0,005* р=0,005л p=0,002&

*Различия между всеми группами статистически значимы (критерий х2=12,6; ё?=11; р<0,05) А Различия между группой I и II статистически значимы (критерий х2=12,6; ё£=11; р<0,05) # Различия между группой I и III статистически значимы (критерий х2=12,6; ё?=11; р<0,05) & Различия между группой II и III статистически значимы (критерий х2=12,6; ё?=11; р<0,05)

Сравнительный анализ шумовых явлений в области ВНЧС (Таблица 5) показал, что заметно чаще у лиц II и III определяется щелчок в области ВНЧС по сравнению с группой исследования (р<0,05). Явления крепитации во всех группах встречаются редко. Необходимо также отметить, что практически у всех лиц из группы сравнения шум в ВНЧС отсутствовал (р<0,05). Наличие щелчка в области ВНЧС у лиц с функциональными нарушениями, вероятнее всего, будет определяться нарушением пространственного соотношения элементов ВНЧС, а

также асинхронной работой других структурных составляющих краниомандибулярной системы.

Таблица 5 - Сравнительный анализ шумовых явлений в области ВНЧС.

Группы Сравнение

Группа I Группа II Группа III

Х2=8,9; ё£=2; р=0,011*

4 17 18 Х2=10,6; аГ=1; р=0,001л

Щелчок Х2=12,1; аГ=1; р=0,0005л

Крепитация 0 2 3 Р>0,1

Х2=43,9; ё£=2; р<0,0001*

26 3 6 Х2=22,5; ё£=1; р<0,0001л

Нет шума Х2=24,2; ё£=1; р<0,0001#

*Различия между всеми группами статистически значимы (критерий х2, х2=12,6; ёГ=11; р<0,05) А Различия между группой I и II статистически значимы (критерий х2, х2=12,6; ё£=11; р<0,05) # Различия между группой I и III статистически значимы (критерий х2, х2=12,6; ё?=11; р<0,05)

Важнейшим фактором, определяющим функцию всей краниомандибулярной системы, является соотношение зубных рядов, анализ соотношения и его диагностика в дальнейшем будет определять планирование лечения и успех всей реабилитации (Таблица 6). У лиц группы сравнения в 21 случае определялся ортогнатический вариант прикуса, что значимо выше, чем в группах с функциональными нарушениями (р<0,05). При этом необходимо отметить, что в группах II и III преобладал дистальный прикус по 17 случаев (р<0,05).

Таблица 6 - Сравнительный анализ соотношения зубных дуг в исследуемых

группах.

Группы

Вид прикуса Группа I Группа II Группа III Сравнение

Ортогнатически й 21 10 11 Х2=9,9; ^2; р=0,007* Х2=6,7; аГ=1; р=0,01л

Х2=5,4; аГ=1; р=0,02#

Х2=10,2; ё£=2; р=0,006*

Дистальный 6 17 17 Х2=6,6; аГ=1; р=0,01л Х2=6,6; аГ=1; р=0,01#

Мезиальный 1 3 2 Р>0,1

*Различия между всеми группами статистически значимы (критерий х2, х2=12,6; ё?=11; р<0,05) А Различия между группой I и II статистически значимы (критерий х2, х2=12,6; ё£=11; р<0,05)

# Различия между группой I и III статистически значимы (критерий х2, х2=12,6; ё?=11; р<0,05)

Таким образом анализ клинических признаков показал их различную степень проявлений, оценивая эти изменения очень важно в планировании более глубокой диагностики морфоструктур и функции основных составляющих системы, для постановки диагноза с учетом всех патогенетических компонентов.

3.3 Сравнительный анализ функциональной окклюзии у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы

Всем обследованным нами был проведен цифровой анализ окклюзионных взаимоотношений посредству аппарата Т^сап (Teksan, США). На цифровых окклюдограммах изучались следующие показатели:

1. Локализация первого окклюзионного контакта;

2. Распределение баланса силы (Б) в максимальной межбугорковой позиции (ММП);

3. Наличие и область возникновения супраконтактов;

4. Время достижение ММП. Показатель характеризующий временной интервал с момента первого окклюзионного контакта до момента

достижения и сохранения статического фиссурно-бугоркового контакта;

5. Время разобщения при латеротрузионном движении. Временной интервал, необходимый для разобщения зубов на рабочей стороне при латеротрузионном движении.

Анализ цифровых окклюзиограмм показал, что первый окклюзионный контакт у лиц с функциональными нарушениями преимущественно локализируется в области моляров (Рисунок 32), в отличии от группы сравнения, в которой он в большинстве случаев располагался в области премоляров (р=0,00001, р=0,0002).

30 25 20 15 10 5 0

28

20

0

Фронтальный отдел V Группа I(п=30)

2

1

Область премоляров Область моляров

я Группа II (п=30) * Группа III (п=30)

Рисунок 32 - Множественный сравнительный анализ распределения первого окклюзионного контакта в исследуемых группах.

Различия между всеми группами статистически значимы (х2=67,7; df=24; р=0,00001). Различия между I и II группой статистически значимы (х2=44,1; df= 11; р=0,00001). Различия между I и III группой статистически значимы (х2=36,9; df=12; р=0,0002). Корреспондентский анализ таблицы сопряженности.

Такое расположение первых окклюзионных контактов приводит к смещению линии центра распределения окклюзионных сил, что является различием от

9

6

4

распределения этих сил при нормальной окклюзии, где смыкание начинается во фронтальном отделе с последующим последовательным множественным контактом всех групп зубов.

Анализ появления и локализации супраконтактов при достижении максимальной межбугорковой позиции показал преобладание их в группе лиц с функциональными нарушениями не зависимо от наличия дефекта зубного ряда (Таблица 7). Во II группе лиц количество супраконтактов в области моляров составило 24, что значимо выше, чем в группе сравнения (х2=43,3; df=10; р=0,00001). В III группе лиц (функциональные нарушения и дефекты зубных рядов) количество супраконтактов в области моляров составило 26, что значимо выше, чем в группе сравнения (х2=36,2; df=12; р=0,0002).

Таблица 7 - Множественный сравнительный анализ распределения

супраконтактов в исследуемых группах.

Группа

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Область премоляров 1 6 4

Область моляров 4 24 26

Различия между всеми группами статистически значимы (х2=65,7; df=24;

p=0,00001)

Различия между I и II группой статистически значимы (х2=43,3; df=10;

p=0,00001)

Различия между I и III группой статистически значимы (х2=36,2; df= 12;

p=0,0002)

Различия между группой II и с III статистически не значимы (х2=10,3; df=10;

p=0,51). Корреспондентский анализ таблицы сопряженности

При анализе распределение окклюзионных сил между правой и левой сторонами (Таблица 8) значимых различий между группами не было выявлено, однако их распределение в виде баланса между фронтальным и боковыми отделами имело выраженную тенденцию к смещению в жевательный отдел у лиц с функциональными нарушениями (II и III группа лиц) по сравнению с группой сравнения (I). Окклюзионный баланс в группе сравнения был приближен к

нормальному распределению равному 30% к 70%, в отличии от II группы лиц, где окклюзионные силы концентрировались в боковом отделе 81,7±8,0%, во фронтальном отделе 18,7±7,5%, и III группы лиц в боковом отделе 80,3±8,0%, во фронтальном отделе 19,7±7,5%. Различия статистически достоверны при множественном сравнительном анализе ANOVA (p=0,0000).

Таблица 8 - Множественный сравнительный анализ окклюзионного баланса в

исследуемых группах.

Группы ANOVA (df=2) F P

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

F в ММП, % (справа) 50,8±3,9 57,0±20,4 56,5±17,3 =1,5 =0,23

F в ММП, % (слева) 49,5±4,0 43,3±20,9 43,5±17,3 =1,5 =0,23

F в ММП, % (фронтальный отдел) 29,8±5,8 18,7±7,5 19,7±7,5 >50,0 =0,0000*

F в ММП, % (жевательный отдел) 70,2±5,8 81,7±8,0 80,3±8,0 >50,0 =0,0000*

*Различия между всеми группами статистически значимы (ANOVA, при p<0,05);

При анализе динамической окклюзии у исследуемых лиц (Таблица 9), время достижения максимальной межбугорковой позиции в группах лиц с функциональными нарушениями значимо превышала такой показатель в группе сравнения. Во II группе лиц он составил 0,279±0,037 сек., в III группе лиц 0,261±0,091 сек, в группе сравнения этот показатель был равен 0,127±0,072 сек. (р=0,0000). Согласно рекомендациям К КеМет (2007 г.), время достижения ММП должно составлять менее 0,2 сек. Увеличение данного показателя, с большой степень вероятности говорит о наличии центрических супраконтактов, которые препятствуют смещению нижней челюсти из положения центрального соотношения в максимальную межбугорковую позицию. Время разобщения (показатель, характеризующий наличие гипербалансирующих супраконтактов при латеротрузионных движениях нижней челюсти), во II группе составило

0,492±0,063 сек., в III группе лиц 0,443±0,096 сек., что превышает показатель нормы 0,4 сек. по R. Kerstein и значимо отличался от группы сравнения 0,347±0,074 сек (p=0,0000).

Таблица 9 - Множественный сравнительный анализ динамических показателей

функциональной окклюзии в исследуемых группах.

Группы ANOVA (df=2) F P

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Время достижения Мах межбугорковой позиции (сек) 0,127±0,072 0,279±0,037Л 0,261±0,091л =41,6 =0,0000*

Время разобщения слева (сек) 0,347±0,074 0,492±0,063л 0,403±0Д03Л" =24,1 =0,0000*

Время разобщения справа (сек) 0,343±0,079 0,430±0,052л 0,443±0,096л =14,9 =0,0000*

*Различия между всеми группами статистически значимы (ЛКОУЛ, при р<0,05); А - различия в сравнении с I группой, "- в сравнении с группой II статистически значимы (1-критерий для парного сравнения независимых выборок, при р<0,05)

3.4 Результаты рентгенологических методов диагностики

Анализ соотношения костных структур ВНЧС (Таблица 10), а именно положение мыщелка нижней челюсти относительно суставной впадины височной кости и верхнечелюстного бугра, показал, наличие значимых различий при множественном дисперсионном анализе между всеми группами пациентов. Так, расстояние L1 справа (переднее расстояние) было значительно выше во II и III группе пациентов (4,00 (3,00-6,00) мм и 3,20 (3,00-3,80) мм соответственно), чем в группе сравнения 2,55 (2,00-3,70) (р<0,05). При этом с противоположной стороны расстояние L1 существенно больше в III группе пациентов 3,05 (2,80-3,70) мм относительно I и II групп (2,60 (2,10-3,00) мм и 2,90 (2,60-3,00) мм соответственно, р<0,05). Расстояние L3 (заднее расстояние) справа и слева также имело ощутимые различия во всех группах при множественном сравнении: во II и III меньше

относительно группы сравнения (р<0,05). Существенные изменения в переднезаднем направлении положения мыщелка ВНЧС определяют смещение мыщелка в дистальном направлении (Рисунок 33). Верхнее расстояние L2 при множественном дисперсионном анализе в группах лиц с функциональными нарушениями (II и III) значительно отличалось от группы сравнения (р<0,05). В группе лиц с функциональными нарушениями без дефектов зубных рядов (II) в правом ВНЧС этот показатель составил 2,00 (1,40-2,70) мм, что заметно ниже, чем в группе I 3,90 (3,40-4,50) мм и группе III 2,50 (1,30-2,80) мм (р<0,05). В группе лиц с функциональными нарушениями и дефектами зубных рядов расстояние L2 также меньше, чем в группе сравнения (р<0,05).

Таблица 10 - Сравнительный анализ положения структурных элементов ВНЧС,

Me (Ql-Qu).

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Правый ВНЧС L1 2,55 (2,00-3,70)* 4,00 (3,00-6,00)*а 3,20 (3,00-3,80)*а"

Правый ВНЧС L2 3,90 (3,40-4,50)* 2,00 (1,40-2,70)*а 2,50 (1,30-2,80)*а"

Правый ВНЧС L3 3,20 (2,70-3,80)* 2,45 (1,90-3,00)*а 2,90 (2,50-3,10)*

Левый ВНЧС L1 2,60 (2,10-3,00)* 2,90 (2,60-3,00)*а 3,05 (2,80-3,70)*а"

Левый ВНЧС L2 3,75 (3,50-4,00)* 2,00 (1,70-2,60)*а 2,80 (2,50-3,00)*"

Левый ВНЧС L3 3,60 (3,50-3,80)* 3,25 (3,00-3,40)*а 3,00 (2,50-3,20)*а"

* - Различия между всеми группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса, при p<0,05), А - различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при p<0,05), "-различия между группой II и III статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при p<0,05)

/ivanlis 3D

Рисунок 33 - Анализ положения структурных элементов ВНЧС в программе Avantis 3D. Уменьшение размера задней (L3) и верхней (L2) суставной щели.

На основании анализа краниоцервикальной зоны (Таблица 11) мы определили различия в положении первого и второго шейных позвонков во всех группах (множественный дисперсионный анализ). Так показатели асимметрии (Рисунок 34, 35) во II и III группе 1,00 (1,00-1,20) мм и 1,10 (1,00-1,40) мм соответственно были значимо выше, чем в группе сравнения 0,20 (0,00-0,20) мм (p<0,05). Кроме того, парное сравнение данного показателя подтвердило значимые различия во II и III группе относительно группы сравнения.

Таблица 11 - Сравнительная оценка положения элементов атлантоаксиального

соединения, Ме

Группа I (п=30) Группа II (п=30) Группа III (п=30)

Расстояние слева С1-С2 2,80 (2,40-3,00) * 2,20 (1,90-2,80) *А 2,30 (2,00-3,20) *

Расстояние справа С1-С2 2,80 (2,50-3,00) 3,05 (2,60-3,40) А 2,75 (2,20-3,20)

Асимметрия С1-С2 0,20 (0,00-0,20) * 1,00 (1,00-1,20) *А 1,10 (1,00-1,40) *А

* - Различия между всеми группами статистически значимы (ЛКОУЛ Краскела-Уоллиса, при р<0,05), А - различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при р<0,05)

Рисунок 34 - КЛКТ атлантоаксиального соединения во фронтальной плоскости.

Рисунок 35 - КЛКТ атлантоаксиального соединения в трансверсальной плоскости.

3.5 Сравнительный анализ функционального состояния мышц головы и шеи у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы

Для идентификации биоэлектрической активности жевательных мышц, а именно собственно жевательных и височных мышц проведена поверхностная электромиография (ЭМГ «МИОКОМ», «StabMed2»). Для регистрации электромиограмм к коже пациентов прикреплялись датчики с одноразовыми

электродами на липкой основе параллельно мышечным волокнам. Запись миографии состояла из следующих этапов:

1. Фоновая запись в течении 25 сек.

2. Максимальное сжатие в течение 3 сек.

3. Измельчение тестового материала в течение 40 сек. В качестве тестового материала использовалась винилсилоксановая оттискная масса, из которой были изготовлены цилиндры диаметром 12 мм и высотой 6 мм.

4. Глотание

5. Речевая проба в течение 30 сек.

6. После каждого этапа регистрировалась активность мышц в фазе последействия 3 сек. и в отсутствии специфической функции 25 сек.

Всего проведено 90 записей электромиограмм.

Множественный сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой собственно жевательных мышц (фаза активности) в обследуемых группах показал существенные различия во всех группах (р<0,05) (Таблица 12) (Рисунок 36, 37). Наиболее выраженные различия наблюдались при максимальном сжатие и измельчении во II группе лиц. Коэффициент асимметрии площади под кривой при максимальном сжатии во II группе был ощутимо меньше, чем в I 0,60 (0,37-1,44) и 1,21 (0,93-1,36) соответственно, (р<0,05). При измельчении тестового материала 1,16 (1,00-1,36) и 0,70 (0,37-1,60) соответственно, (р<0,05). Необходимо отметить, что коэффициент асимметрии площади под кривой в I и III группах был в пределах нормы. При оптимальном метаболизме, кровообращении и иннервации мышц коэффициент асимметрии амплитуды и площади под кривой для жевательных и височных мышц лежит в пределах 0,8-1,2 а во II группе значительно от нее отличался.

Таблица 12 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой т. тавве1ег (активность) в обследуемых группах, Ме (Р1-Ри).

Группы

Группа I (п=30) Группа II (п=30) Группа III (п=30)

Максимальное сжатие (активность) 1,21 (0,93-1,36) * 0,60 (0,37-1,44) *А 0,90 (0,41-1,53) *а

Измельчение (активность) 1,16 (1,00-1,36) * 0,70 (0,37-1,60) *А 0,82 (0,40-1,50) *а

Полоскание (активность) 0,98 (0,92-1,24) 0,47 (0,34-1,87) 0,76 (0,45-1,50)

Глотание (активность) 1,05 (0,86-1,20) 0,53 (0,37-1,97) 1,04 (0,45-1,32)

Речевая проба (активность) 1,08 (0,83-1,20) * 0,53 (0,43-1,97) * 0,61 (0,46-1,23) *а

* Различия между всеми группами статистически значимы (ЛКОУЛ Краскела-Уоллиса, медианный тест, при р<0,05), а различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при р<0,05)

Рисунок 36 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой т. masseter (покой) после измельчения.

Н Группа I Н Группа II □ Группа III

10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00

о

о

о

Рисунок 37 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой т. masseter (покой) при

максимальном сжатии.

Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой височных мышц (фаза активности) показал значимы различия при множественном дисперсионном анализе между всеми группами (р<0,05) (Таблица 13). Самые выраженные различия наблюдались между I и II группами при максимальном сжатии 1,03 (0,96-1,13) и 0,57 (0,38-1,51) соответственно, р<0,05). При измельчении тестового материала 1,18 (0,99-1,21) и 0,64 (0,40-1,59) соответственно, р<0,05. Показатели во II группе в отличии от I и III отличались от нормальных в сторону уменьшения, что свидетельствует о увеличении биоэлектрической активности височной мышцы справа.

Таблица 13 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой m. temporalis (активность) в обследуемых группах, Me (Ql-Qu).

Группы

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Максимальное сжатие (активность) 1,03 (0,96-1,13) 0,57 (0,38-1,51)* 1,02 (0,39-1,55)

Измельчение (активность) 1,18 (0,99-1,21)* 0,64 (0,40-1,59)*л 0,95 (0,34-1,60)*л

Полоскание (активность) 1,24 (1,14-1,42)* 0,50 (0,35-1,81)*л 0,79 (0,42-1,30)*л

Глотание (активность) 1,16 (1,09-1,20)* 0,57 (0,35-1,87)*л 0,57 (0,36-1,82)*л

Речевая проба (активность) 0,99 (0,90-1,30) 0,53 (0,43-2,05) 0,70 (0,43-1,40)

* Различия между всеми группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса, медианный тест, при p<0,05), А различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при ^<0,05)

Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой m. temporalis (фаза покоя) показал значимы различия при множественном дисперсионном анализе между всеми группами (p<0,05). Значимое уменьшение коэффициенте асимметрии наблюдалось во II группе относительно I группы при максимальном сжатии 0,54 (0,43-1,31) и 1,13 (1,03-1,21) соответственно, p<0,05, при измельчении тестового материала 0,65 (0,38-1,53) и 1,20 (1,13-1,33) соответственно, p<0,05. В III группе отмечалось увеличение коэффициента асимметрии при измельчении тестового материала относительно группы сравнения 1,32 (0,42-1,63) и 1,20 (1,13-1,33) соответственно, p<0,05, что в свою очередь свидетельствует о нарушении восстановления биоэлектрической активности в отсутствии специфической функции височной мышцы слева (Рисунок 38, 39).

Рисунок 38 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой m. temporalis (покой) при максимальном сжатии.

Рисунок 39 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой m. temporalis (покой) при измельчении.

Парный сравнительный анализ скорости рекрутирования и дерекрутирования мышечных волокон жевательных мышц показал значимое увеличение скорости рекрутирования m. temporalis до 0,05±0,017 мВ/сек в III группе лиц (Рисунок 40) относительно группы сравнения 0,015±0,012 мВ/сек и II

группы лиц 0,029±0,011 мВ/сек. Увеличение скорости дерекрутирования мышечных волокон m. temporalis так же значимо преобладало в группе лиц с функциональными нарушениями и дефектами зубного ряда (III) и составило 0,067±0,019 мВ/сек, что значимо выше чем в группе II и I (0,033±0,012 мВ/сек и 0,012±0,002 мВ/сек). Увеличение скорости рекрутирования указывает на вовлечение в процесс сокращения высокопороговых мышечных волокон, а следовательно, является косвенным признаком нарушения мышечной координации с активацией процесса аэробного гликолиза и возможным развитием болевого синдрома.

Рисунок 40 - График скорости рекрутирования в III группе лиц при выполнении функциональных проб.

- ■ч 1 1

\ ! \ ! ! ; II

Рисунок 41 - График скорости дерекрутирования в III группе лиц при выполнении функциональных проб.

Кроме того, анализ электромиограмм показал значимое преобладание биоэлектрической активности m. temporalis в группах лиц с функциональными нарушениями (Рисунок 41, 42, 43, 45), в большей степени при наличии включенного дефекта зубного ряда (группа III), в этой группе биоэлектрическая активность височных мышц составила 64,5±4,5%, что значимо выше, чем в группе I (38,7±5,1%) и II (54,1±2,1%).

■ лжм ■ пжм "пвм «лвм

Рисунок 42 - График распределения биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц в I группе лиц.

лжм пжм пвм лвм

■ лжм «пжм «пвм "лвм

Рисунок 43 - График распределения биоэлектрической активности собственно жевательных и височных мышц в II группе лиц.

- <—

ЕВ ¡:tML

■■ ..._,_J ¡Ж.

.1 ¡:пГЙ.

1

Рисунок 44 - График Рисунок 45 - ЭМГ с преобладанием

распределения биоэлектрической биоэлектрической активности височных активности собственно мышц (III группа лиц)

жевательных и височных мышц в III группе лиц.

Сравнительный анализ биоэлектрической активности мышц шеи, а именно m. stemocleidomastoideus и m. trapezius (Таблица 14), показал значимые различия коэффициента амплитуды площади под кривой m. stemocleidomastoideus (фаза активности) в обследуемых группах при множественном дисперсионном анализе (p=0,0000). Однако асимметрия значительно более выражена во II группе лиц, в

отличии от I и III группы, при максимальном сжатии - 2,27 (1,39-3,21) и 1,10 (1,001,27) соответственно, р<0,05, при измельчении тестового материала - 2,36 (1,703,00) и 1,18 (1,06-1,23) соответственно, р<0,05. При этом нужно отметить, что асимметрия значительно превышала нормальные значения. В III группе пациентов также отмечались значимые различия с группой сравнения при максимальном сжатии - 1,40 (0,39-1,70) и 1,10 (1,00-1,27) соответственно, р<0,05, при измельчении тестового материала - 1,45 (0,37-1,50) и 1,18 (1,06-1,23) соответственно, р<0,05. Значимые различия асимметрии биоэлектрической активности наблюдались и в фазе покоя т. sternocleidomastoideus (Рисунок 46, 47) между всеми группами (р=0,0000). В фазе покоя наиболее выраженные различия наблюдались также во II группе лиц на всех этапах записи электромиограмм (Рисунок 47). Так, при максимальном сжатии коэффициент асимметрии составил 2,40 (1,28-3,09), тогда как в первой группе он был в пределах нормы и составлял 1,02 (0,94-1,16) (р<0,05).

Таблица 14 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой т. в1егпос1е1ёотав1шёеш (активность) в обследуемых группах, Ме ^1-

ад.

Группы

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Максимальное сжатие (активность) 1,10 (1,00-1,27) * 2,27 (1,39-3,21) *А 1,40 (0,39-1,70) *А"

Измельчение (активность) 1,18 (1,06-1,23) * 2,36 (1,70-3,00) *А 1,45 (0,37-1,50) *А"

Полоскание (активность) 1,06 (0,99-1,21) * 2,75 (1,60-3,19) *А 1,20 (0,48-1,50) *А"

Глотание (активность) 1,05 (0,92-1,15) * 2,39 (1,80-3,01) *А 1,17 (0,50-1,40) *А"

Речевая проба (активность) 1,04 (0,90-1,15) * 2,39 (1,80-3,30) *А 1,20 (0,48-1,34) *А"

* - Различия между всеми группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса, при p=0,0000), А - различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при p<0,05), " - различия в сравнении с II группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при p<0,05)

Б Группа I □ Группа II □ I руина III В Группа I □ Группа II □ Группа III

Рисунок 46 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой т. sternocleidomastoideus (покой) при измельчении.

Рисунок 47 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой т. stemocleidomastoideus (покой) при максимальном сжатии.

Сравнительная оценка биоэлектрической активности трапециевидных мышц в фазе активности и покоя показала существенные различия во всех группах при множественном дисперсионном анализе (р=0,0000) (Таблица 15, 16). Во II группе пациентов асимметрия имела большую степень выраженности на всех этапах и фазах записи биопотенциалов. Так, при максимальном сжатии (фаза активности) коэффициент асимметрии составил 2,36 (1,90-3,00) во II группе, тогда как в первой он составлял 1,04 (0,99-1,14) (р<0,05). Менее выраженное увеличение коэффициента асимметрии наблюдалось в III группе пациентов относительно I: при максимальном сжатии - 1,55 (0,48-1,50) и 1,04 (0,99-1,14) соответственно, р<0,05, при измельчении тестового материала - 1,60 (0,49-1,57) и 1,16 (1,09-1,21) соответственно, р<0,05.

Таблица 15 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой трапециевидных мышц (активность) в обследуемых группах, Ме

Группы

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Максимальное сжатие (активность) 1,04 (0,99-1,14) * 2,36 (1,90-3,00) *Л 1,55 (0,48-1,50) *Л"

Измельчение (активность) 1,16 (1,09-1,21) * 2,29 (1,40-2,91) *Л 1,60 (0,49-1,57) *Л"

Полоскание (активность) 1,17 (1,09-1,20) * 2,43 (1,83-3,19) *Л 0,92 (0,52-1,60) *Л"

Глотание (активность) 1,11 (1,03-1,16) * 2,37 (1,60-3,00) *Л 1,05 (0,44-1,40) *Л"

Речевая проба (активность) 1,08 (1,00-1,22) * 2,39(1,40-3,38) *Л 1,07 (0,53-1,60) *Л"

* - Различия между всеми группами статистически значимы (ЛКОУЛ Краскела-Уоллиса, при р=0,0000), А - различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при р<0,05), " - различия в сравнении с II группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при р<0,05)

Таблица 16 - Сравнительный анализ коэффициента асимметрии площади под кривой трапециевидных мышц (покой) в обследуемых группах, Ме

Группы

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Максимальное сжатие (покой) 1,10 (1,00-1,16) * 2,30 (1,50-3,17) *л 1,25 (0,48-1,40) *л"

Измельчение (покой) 1,17 (1,08-1,22) * 2,31 (1,57-3,00) *л 1,20 (0,49-1,40) *л"

Полоскание (покой) 1,09 (0,99-1,15) * 2,41 (1,51-3,24) *л 1,10 (0,51-1,60) *л"

Глотание(покой) 1,10 (1,02-1,15) * 2,31 (1,90-3,10) *л 1,19 (0,50-1,40) *л"

Речевая проба (покой) 1,13 (1,03-1,18) * 2,30 (1,80-3,51) *л 1,20 (0,49-1,50) *л"

* - Различия между всеми группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса, при p=0,0000), л - различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при p<0,05), " - различия в сравнении с II группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при p<0,05)

Необходимо отметить тот факт, что III группа пациентов имеет значимые различия с I группой при практически равных медианах, однако в ней больше разброс, или интерактивный размах. Таким образом, при анализе биоэлектрической активности мышц головы и шеи асимметрия площади под кривой наблюдалась в группах пациентов с функциональными нарушениями в краниомандибулярной системе, тогда как в группе сравнения показатели находились в пределах физиологической нормы.

3.6 Сравнительный анализ биомеханики нижней челюсти у лиц с дисфункцией краниомандибулярной системы

По данным, полученным при помощи оптического аксиографа Proaxis выявлены различия в количественных и качественных показателях аксиограмм в группах с функциональными нарушениями и в группе сравнения. Для обобщенной интерпретации аксиограмм, мы использовали качественные показатели аксиографии:

1. Симметричность траекторий.

2. Расхождение траекторий.

3. Расхождение начала и конца траектории.

4. Оценка скорости перемещения мыщелка (равномерность, ускорение).

5. Наличие девиации или дифлексии.

Оценка симметричности траекторий движений мыщелка проводилось при максимальном открывании рта, протрузии и медиотрузии нижней челюсти. Величина расхождения траектории не должна превышать 2 мм, в этом случае траектории считаются симметричными (Таблица 17). При открывании рта в группах лиц с функциональными нарушениями (II и III) в 100% случаев величина расхождения траекторий превышала 2 мм (Рисунок 48, 49), что значимо выше, чем в группе сравнения, где асимметрия наблюдалась только у 5 (16,6%) обследованных лиц ф=0,0000). В группе лиц с функциональными нарушениями и интактными зубными рядами асимметрия при протрузии и медиотрузии

наблюдалась у всех обследованных лиц (100%), в группе лиц с функциональными нарушениями и дефектами зубных рядов в 90% случаев, в группе сравнения ни у одного из обследованных расхождение траекторий не превышала 2 мм (р=0,0000).

Рисунок 48 - Симметричные треки Рисунок 49 - Расхождение треков при при максимальном максимальном

открывании/закрывании рта, I группа открывании/закрывании рта лиц.

Расхождение траекторий при экскурсии и инкурсии показали значимые различия при множественном сравнении. В группе сравнения расхождение траекторий наблюдалось у 4 (13,3%) лиц, тогда как в группе II и III расхождение наблюдалось в 96,6% и 86,6% случаев соответственно (р=0,0000). При этом во II группе лиц расхождения в 83,3% случаев оказались двусторонними. Схожая картина наблюдалась при изучении расхождения траекторий при открывании рта, в группе II и III этот показатель обнаруживался значительно чаще (р=0,0000). Изучение девиации и дифлексии по данным оптической аксиографии показало значимое преобладание этих проявлениях в группах пациентов II и III (р=0,0000), при этом девиация преобладала над дифлексией (Рисунок 50). Оценка скорости перемещения мыщелка показала наличие ускорения в передвижении мыщелка в 63,3% случаев в группах лиц с функциональными нарушениями, что существенно больше, чем в группе сравнения - 16,6% (р=0,0000). Вероятнее всего, такие изменения связаны с функциональными нарушениями в ВНЧС, а именно с вентральной дислокацией диска с его репозицией.

Рисунок 50 - Траектории при максимальном открывании/закрывании рта, протрузии и медиотрузии. Расхождение траектории, асимметрия, расхождение начала и конца траекторий, девиация.

Таблица 17 - Сравнительный анализ качественных показателей траекторий

движения мыщелка по данным оптической аксиографии.

Группы

Группа I (п=30) Группа ПА (п=30) Группа ША (п=30)

Асимметричность открывание 5 30 30

протрузия 0 30 27

траектории * медиотрузия 0 30 27

Расхождение траекторий справа 0 28 23

при экскурсии и инкурсии* слева 4 29 16

Расхождение начала и справа 0 21 22

конца

траектории (открывание) * слева 0 14 15

Оценка скорости перемещения* мыщелка (открывание) равномерное 25 11 11

ускорение 5 19 19

Дифлексия* вправо 0 11 4

влево 0 0 5

Девиация* вправо 1 11 13

влево 4 8 5

*Различия между группами по всем переменным статистически значимы

(ЛШУЛ Краскела-Уоллиса, при ^2=287,1; df=22; р=0,0000)

А Различия между группой II и III статистически не значимы (критерий %2,

Х2=12,6; df=11; р=0,31)

При сравнении амплитуды открывания рта (Рисунок 51) во II и III группе пациентов отмечалось заметное уменьшение данного показателя - 37,00 (30,0040,00) мм и 38,00 (35,00-42,00) мм соответственно, а в группе сравнения 43,50 (40,00-48,00) (p<0,05). При этом стоит отметить, что в 16% случаев во II группе и в 20% в III группе амплитуда открывания рта была ограничена (менее 30 мм), тогда как в группе сравнения во всех случаях она была в пределах нормы.

и Группа I 0 Группа II в Группа III

60 50 40 30 20 10 0

Рисунок 51 - Сравнительный анализ амплитуды открывания рта по данным оптической аксиографии.

Множественный дисперсионный сравнительный анализ движений мыщелка (Таблица 18) показал ощутимое снижение амплитуды (гипомобильность) во всех плоскостях в группах с функциональными нарушениями (р<0,05). Наиболее выраженное снижение амплитуды во II группе наблюдалось при открывании рта справ - 6,00 (4,00-8,00) мм, трансляции справа - 5,00 (4,00-7,00) мм и медиотрузии справа - 6,50 (6,00-8,00) мм. В III группе открывании рта справа - 7,00 (6,00-10,00) мм, трансляции справа - 7,00 (6,00-10,00) мм, медиотрузия справа - 8,00 (7,00-9,00) мм. При это стоит отметить, что при парном сравнительном анализе ограничение

-54

FfFfffl48,25] 44

-37 <X>i> ►+++♦+<« 1 ■=29 —1—29 40 34,75

при трансляции справа было выражение во II группе лиц - 5,00 (4,00-7,00) мм, относительно группы лиц с функциональными нарушениями и дефектами зубных рядов - 7,00 (6,00-10,00) (р=0,0005). Медиотрузия также была в большей степени ограничена справа во II группе лиц - 6,50 (6,00-8,00), относительно III группы лиц - 8,00 (7,00-9,00) мм.

Таблица 18 - Сравнительный анализ амплитуды движения мыщелка ВНЧС в различных плоскостях по данным аксиографии, Ме (Р1-Ри).

Группы

Группа I (n=30) Группа II (n=30) Группа III (n=30)

Открывание справа 12,00 (11,00-14,00) 6,00 (4,00-8,00)* р=0,0000А 7,00 (6,00-10,00)* р=0,0000А

Открывание слева 12,00 (10,00-14,00) 9,00 (8,00-10,00)* р=0,0000А 9,00 (7,00-10,00)* р=0,0000А

Трансляция справа 10,00 (9,00-12,00) 5,00 (4,00-7,00)* р=0,0000А 7,00 (6,00-10,00)* р=0,0004А р=0,0005"

Трансляция слева 11,00 (10,00-11,00) 8,00 (7,00-10,00)* р=0,0000А 9,00 (6,00-10,00)* р=0,0002А

Медиотрузи я справа 10,50 (9,00-12,00) 6,50 (6,00-8,00)* р=0,0000А 8,00 (7,00-9,00)* р=0,0033А р=0,047"

Медиотрузи я слева 10,50 (9,00-12,00) 9,00 (8,00-10,00)* р=0,0034А 9,00 (8,00-10,00)* р=0,0001А

* - Различия между всеми группами статистически значимы (ANOVA Краскела-Уоллиса, при p<0,05), А - различия в сравнении с I группой статистически значимы (критерий Манна-Уитни, при ^<0,05), "-различия между группой II и III статистически значимы

Глава 4 ОСОБЕННОСТИ КОРРЕЛЯЦИОННОЙ ВЗАИМОСВЯЗИ КРАНИОМАНДИБУЛЯРНОЙ И КРАНИОЦЕРВИКАЛЬНОЙ СИСТЕМ

4.1 Особенности взаимосвязи компонентов краниомандибулярной системы

Оценка морфофункционального состояния краниомандибулярной системы в исследуемых группах показала значимые различия между характеризующими его показателями: функциональной окклюзии, положения структурных элементов ВНЧС, поверхностной электромиографии, аксиографии. Полученные нами результаты свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс всех компонентов краниомандибулярной системы. Однако причинно-следственные взаимосвязи и влияние отдельных факторов в развитии краниомандибулярных расстройств остаются дискутабельными.

Оценка особенностей взаимосвязи между показателями, характеризующими функциональное состояние краниомандибулярной системы, проводилась посредством парного корреляционного анализа с использованием непараметрического критерия Спирмена. При оценке множественных корреляций и зависимостей использовались канонический и факторный анализ.

Парный корреляционный анализ между асимметрией биоэлектрической активности жевательной мускулатуры и пространственным положение структурных элементов ВНЧС (Таблица 19, 20) в группах лиц с функциональными нарушениями (II и III) показал большое количество связей с преобладанием сильных и средних связей. При этом асимметрия биоэлектрической активности коррелировала со смещением мыщелка ВНЧС дистально в переднезаднем направлении (расстояние L1 и L3) относительно суставной ямки. Так, при увеличении коэффициента асимметрии площади под кривой (КАПП) m. temporalis и m. masseter с одной стороны в разные фазы проведения электромиографии наблюдалось увеличение передней суставной щели и уменьшение задней на одноименной стороне. Например, увеличение КАПП m. temporalis справа при максимальном сжатии (фаза активности) имеет заметную связь с уменьшением

расстояния L1 справа во II группе (rs=-0,68) и высокую (rs=0,80) в III группе. Увеличение КАПП m. masseter справа при максимальном сжатии (фаза активности) имеет заметную корреляционную связь с уменьшением расстояния L1 справа во II группе (rs=-0,59) и высокую (rs=0,74) в III группе. Аналогичная взаимосвязь прослеживается в различных этапах и фазах проведения исследования ЭМГ. Стоит обратить внимание, что корреляционная взаимосвязь выше в группе лиц с функциональными нарушениями и дефектами зубных рядов (III), наличие дефекта с большой степенью вероятности обуславливает особенности взаимосвязи. Однако в группе лиц с функциональными нарушениями в КМС и интактными зубными рядами (II), в отличие от III группы, обнаружено большое количество связей (с преобладанием сильных), указывающих на зависимость верхнего расстояния L2, а именно его уменьшение, то есть возникновения компрессии в ВНЧС от увеличения КАПП жевательной мускулатуры. Например, увеличение КАПП m. temporalis при измельчении (фаза активности) имеет обратную заметную корреляционную связь с расстоянием L2 справа rs=-0,59 и слева rs=-0,52. Аналогичная связь наблюдалась на всех этапах и фазах проведения исследования ЭМГ во II группе лиц.

Такая взаимосвязь подтверждает участие жевательной мускулатуры в изменении пространственного положения мыщелка, в результате нарушения тонуса, реактивности, координации и, как следствие, механизма обратного сдерживания разных групп мышц, что с большой степенью вероятности может приводить к морфологическим изменениям структурных элементов ВНЧС и возникновению болевого синдрома.

и пространственным положением структурных элементов ВНЧС во II группе лиц.

ВНЧС L1 (пр) ВНЧС L2 (пр) ВНЧС L3 (пр) ВНЧС L1 (л) ВНЧС L2 (л) ВНЧС L3 (л)

капп m. temporalis (активность) Максимальное сжатие -0,68 -0,43 0,47 0,62 -0,49 -0,56

Измельчение -0,70 -0,44 0,65 0,47 -0,40 -0,46

Полоскание -0,64 -0,50 0,48 0,55 -0,52 -0,40

Глотание -0,65 -0,43 0,44 0,45 -0,47 -0,55

Речевая нагрузка -0,62 -0,44 0,54 0,50 -0,50 -0,41

капп m. temporalis (покой) Максимальное сжатие -0,66 -0,49 0,49 0,59 -0,51 -0,62

Измельчение -0,73 -0,59 0,63 0,48 -0,52 -0,54

Полоскание -0,64 -0,53 0,46 0,56 -0,58 -0,40

Глотание -0,55 -0,30 0,37 0,50 -0,41 -0,41

Речевая нагрузка -0,59 -0,39 0,52 0,46 -0,37 -0,40

капп m. masseter (активность) Максимальное сжатие -0,59 -0,49 0,40 0,57 -0,53 -0,53

Измельчение -0,67 -0,48 0,63 0,41 -0,48 -0,43

Полоскание -0,74 -0,51 0,57 0,55 -0,60 -0,56

Глотание -0,60 -0,37 0,43 0,32 -0,44 -0,48

Речевая нагрузка -0,60 -0,47 0,54 0,42 -0,44 -0,42

капп m. masseter (покой) Максимальное сжатие -0,65 -0,48 0,48 0,52 -0,50 -0,57

Измельчение -0,70 -0,51 0,64 0,47 -0,47 -0,53

Полоскание -0,64 -0,37 0,43 0,54 -0,40 -0,41

Глотание -0,59 -0,38 0,40 0,38 -0,44 -0,42

Речевая нагрузка -0,54 -0,39 0,43 0,48 -0,39 -0,29

пространственным положением структурных элементов ВНЧС в III группе лиц.

ВНЧС L1 (пр) ВНЧС L2 (пр) ВНЧС L3 (пр) ВНЧС L1 (л) ВНЧС L2 (л) ВНЧС L3 (л)

капп m. temporalis (активность) Максимальное сжатие -0,80 -0,03 0,80 0,69 -0,17 -0,62

Измельчение -0,74 -0,12 0,71 0,60 -0,13 -0,59

Полоскание -0,63 0,00 0,64 0,54 -0,21 -0,64

Глотание -0,66 0,08 0,66 0,60 -0,30 -0,72

Речевая нагрузка -0,58 -0,05 0,60 0,51 0,01 -0,48

капп m. temporalis (покой) Максимальное сжатие -0,67 -0,04 0,71 0,53 -0,07 -0,57

Измельчение -0,69 -0,11 0,66 0,55 0,01 -0,46

Полоскание -0,69 -0,25 0,66 0,65 0,03 -0,70

Глотание -0,59 0,02 0,66 0,58 -0,22 -0,56

Речевая нагрузка -0,52 0,10 0,57 0,52 -0,15 -0,43

капп m. masseter (активность) Максимальное сжатие -0,74 0,01 0,73 0,75 -0,07 -0,69

Измельчение -0,80 -0,19 0,78 0,70 0,03 -0,66

Полоскание -0,55 0,09 0,57 0,44 -0,20 -0,42

Глотание -0,62 0,07 0,71 0,60 -0,28 -0,56

Речевая нагрузка -0,64 0,00 0,59 0,59 -0,07 -0,64

капп m. masseter (покой) Максимальное сжатие -0,68 0,11 0,79 0,68 -0,21 -0,67

Измельчение -0,76 0,05 0,78 0,56 -0,17 -0,61

Полоскание -0,68 -0,02 0,81 0,50 -0,24 -0,52

Глотание -0,69 -0,17 0,64 0,60 -0,14 -0,71

Речевая нагрузка -0,56 0,10 0,71 0,50 -0,36 -0,54

Встает вопрос о первичности возникших изменений в жевательной мускулатуре и пространственном положении мыщелка ВНЧС. Для этого стоит рассмотреть влияние этиологического фактора в виде окклюзионных аберраций на эти компоненты краниомандибулярной системы.