Результаты протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов старше 60 лет. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Щебуняева, Елена Александровна

• Щебуняева, Елена Александровна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Щебуняева, Елена Александровна

Введение

Глава I. Обзор литературы

1.1 Историческая справка

1.2 Летальность

1.3Клапанзависимые осложнения

3.1 .Тромбоэмболические и геморрагические осложнения

3.2. Тромбоз протеза

3.3. Структурная дисфункция ИКС

3.4.Неструктурная дисфункция ИКС

3.5.Протезный эндокардит

3.6. Повторные операции

I.4.Заключени е

Глава II. Материал и методы

II.1. Клиническая характеристика пациентов

II.2. Характеристика оперативных вмешательств

H.Э. Методы исследования и диагностики в дооперационном и послеоперационном периоде

II.4. Методы статистического анализа

Глава III. Результаты исследования

III. 1. Непосредственные результаты операций

I.1 .Госпитальная летальность

1.2. Осложнения раннего послеоперационного периода

III.2.Отдаленные результаты

2.1. Отдаленная летальность

2.2. Клапанзависимые осложнения

2.2.1. Тромбоэмболии

2.2.2. Тромбоз протеза

2.2.3.Антикоагулянтзависимые геморрагические осложнения

2

2.2.4. Протезный эндокардит

2.2.5. Парапротезная фистула

2.2.6 Дисфункция протеза (Структурная дисфункция)

2.2.1. Повторные операции

Ш.З. Результаты обследования больных в отдаленном периоде

Ш.4. Характеристика отдаленного периода у пациентов с синусовым ритмом

и постоянной формой ФП

4.4. Результаты исследования у пациентов с синусовым ритмом

4.2.Результаты исследования у пациентов с постоянной формой

фибрилляции предсердий

Ш.5. Оценка факторов риска

5.1. Факторов риска отдаленной летальности

5.2. Факторов риска тромбоэмболических осложнений

5.3. Факторы риска кровотечений

Глава IV. Обсуждение

Глава V. Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список условных сокращений.

АГ - Артериальная гипертензия

АКШ -Аорто-коронарное шунтирование

ВЛГ - Высокая легочная гипертензия

ДН - Дыхательная недостаточность

ЗМК - Закрытая митральная комиссуротомия

ИБС - Ишемическая Болезнь Сердца

ИКС - Искусственный клапан сердца

ИЭ - Инфекционный эндокардит

КДО - Конечно-диастолический объем

КДР - Конечно-диастолический размер

КСО - Конечно-систолический объем

КСР - Конечно-систолический размер

КТИ - Кардиоторакальный индекс

ЛЖ - Левый желудочек

ЛИ - Левое предсердие

МК - Митральный клапан

МКШ - маммаро-коронарное шунтирование

МНО - Международное Нормализованное Отношение

МФА - мультифокальный атеросклероз

НК - нарушение кровообращения

НЦССХ - Научный Центр Сердечно-Сосудистой Хирургии ОНМК - Острое нарушение мозгового кровообращения ОР - Оценка рисков

ОСН - Острая сердечная недостаточность ОШ - Оценка шансов

ПМЖВ - Передняя межжелудочковая артерия ПМК - Протезирование митрального клапана

ПТК - Протезирование трикуспидального клапана

ПТН - Первичная тканевая несостоятельность

СД - Сахарный диабет

СДГ - Средне-диастолический градиент

СН - Сердечная недостаточность

ССГ - Средне-систолический градиент

СПОН - Синдром полиорганной недостаточности

ТИА - Транзиторная ишемическая атака

ТК - Трикуспидальный клапан

ТЭ - Тромбоэмболия

УО - Ударный объем

ЧПЭХО-КГ - чреспищеводная эхокардиография

ФВ - Фракция выброса

ФК - функциональный класс

ФП - Фибрилляция предсердий

ХОБЛ - Хроническая Обструктивная Болезнь Легких

ХПН - Хроническая почечная недостаточность

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - Электрокардиография

ЭКС -электрокардиостимулятор

ЭХО-КГ - Эхокардиография

BSA - Площадь поверхности тела

NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация Кардиологов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов старше 60 лет.»

Введение.

Несмотря на почти полувековую историю развития хирургии клапанов сердца, в настоящее время в арсенале кардиохирургов остаются два вида протезов: биологические и механические.

В связи со структурной долговечностью чаще всего для замены митрального клапана (МК) используются механические протезы. После имплантации механических протезов, для предотвращения специфических клапанзависимых осложнений: тромбоза протеза, тромбоэмболических осложнений, показана пожизненная антикоагулянтная терапия. Однако, прием антикоагулянтов непрямого действия может явиться причиной геморрагических осложнений. Кроме того тромбоэмболические осложнения возникают даже на фоне рекомендуемого уровня антикоагуляции.

Альтернативой механическим искусственным клапанам сердца (ИКС) служат биологические протезы. Многие пациенты с биопротезами избавлены от необходимости приема антикоагулянтов. Основным недостатком биопротезов является развитие первичной тканевой дегенерации, что ограничивает их использование в клинической практике.

Имплантация механического протеза, в связи с его долговечностью, показана пациентам молодого возраста. Но нет единого мнения, какой протез, механический или биологический, выбрать для пациента старшей возрастной группы, при наличии таких факторов риска тромбоэмболических осложнений как хроническая фибрилляция предсердий (ФП), низкая фракция выброса, дилатация левого предсердия (ЛП) [92, 135, 137, 145]. Часть исследователей считают, что пациентам старшей возрастной группы показана имплантация биологического протеза [36, 49, 88, 93, 96, 109, 131, 143, 145, 149, 170], но не все авторы разделяют данную точку зрения [31, 35, 81, 118, 124].

По рекомендациям по ведению пациентов с клапанными пороками имплантация биологических протезов показана пациентам старше 70 лет. У пациентов с синусовым ритмом, независимо от возраста, возможна имплантация биологического протеза, при условии, что пациент осознает риск повторной операции. Женщинам детородного возраста, собирающимся рожать, желательна имплантация биологического протеза. У пациентов, которым противопоказан прием антикоагулянтов или которые имеют проблемы с контролем коагулограммы, также рекомендуется биопротезирование МК [43].

В течении нескольких десятилетий проведено большое количество исследований по сравнению результатов протезирования клапанов механическими и биологическими протезами.

Следует отметить, что ни одно из этих исследований не сравнивало результаты протезирования клапанов сердца у пациентов с постоянной формой ФП.

Большинство пациентов с пороком МК в нашей стране приходят на операцию с фибрилляцией предсердий. Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое, а риск инсультов в 5 раз. ФП приводит к увеличению левого предсердия, нарушению его сократительной функции, а отсутствие полноценной систолы предсердий и пассивное опорожнение ушка ЛП к замедлению кровотока в нем. Кроме того, ФП характеризуется активацией системы свертывания крови, агрегацией эритроцитов, нарушением функции эндотелия и повышением уровня фактора Виллебранда. Все это приводит к формированию тромбов [20,105].

Учитывая высокий риск летальности и тромбоэмболических осложнений, пациентам с постоянной формой ФП после протезирования клапанов сердца, как механическими, так и биологическими протезами, показан пожизненный прием непрямых антикоагулянтов.

В данной работе впервые в нашей стране сравниваются результаты протезирования клапанов сердца механическими и биологическими

протезами, анализируются факторы риска отдаленной летальности, возникновения тромбоэмболических и геморрагических осложнений. В работе преследуется цель оценить влияние постоянной формы ФП на отдаленные результаты протезирования митрального клапана.

Цель: Оценить результаты протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами у пациентов старше 60 лет.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результаты протезирования митрального клапана механическими и биологическими протезами.

2. Сравнить результаты протезирования митрального клапана биологическими и механическими протезами у пациентов с синусовым ритмом и постоянной формой ФП.

3. Выявить факторы риска отдаленной летальности, тромбоэмболических и геморрагических осложнений.

4. Определить показания для имплантации биологического протеза.

Глава I. Обзор литературы. 1. Историческая справка.

Идея хирургической коррекции клапанных пороков сердца принадлежит L.Bmnton (1902). Сохранение собственного клапана оправдывает себя большей продолжительностью жизни оперированных больных, лучшим качеством их жизни. [7,4,24,47]. Пластика клапана является идеальным методом коррекции порока, но для ее выполнения необходим относительно сохранный клапанный аппарат. [84]. При грубом изменении клапана показано его протезирование [24,32,79,105].

Первые попытки прямого хирургического вмешательства на МК осуществлены Elliot Cutler в 1923г, который выполнил митральную выльвулотомию [57].

С внедрением в клиническую практику аппарата искусственного кровообращения начался этап «открытых» операций на МК. Впервые коррекция митрального порока в условиях искусственного кровообращения была успешно выполнена Lillehei и Merendino в 1957г. [24,47].

Крупным шагом в развитии хирургии МК была разработка надежного устройства, которое может эффективно заменить поврежденный клапан, с легкостью имплантации и гарантией того, что гемодинамические нарушения на клапане будут исправлены.

Еще в 1950 году E.H. Dwight Harken сформулировал 10 условий, которым должен удовлетворять ИКС [86]:

1. Не должен вызывать эмболических осложнений;

2. Должен быть химически инертным и не повреждать элементы

крови;

3. Не должен создавать сопротивление физиологическим потокам;

4. Должен быстро закрываться (менее чем за 0,05сек);

5. Должен оставаться закрытым во время соответствующей фазы сердечного цикла;

6. Должен иметь постоянные физиологические и гемодинамические характеристики;

7. Должен быть поставлен в физиологическое положение;

8. Должен обладать надежной фиксацией;

9. Не должен доставлять неудобства пациенту;

10. Должен быть технически практичен при имплантации;

Первое успешное протезирование митрального клапана (ПМК) выполнено Nina Braunwald в 1960г. Она имплантировала протез собственной конструкции, состоящий из двух полиуретановых створок, армированных сеткой из дакрона и объединенных полиуретановым кольцом с тефлоновыми хордами. [47,171]

Через год, A. Starr и L. Edwards сообщили о создании новой модели искусственного клапана сердца (ИКС), который стал выпускаться под их именем- Starr-Edwards. Этот протез имел большой успех и был "золотым стандартом" в течение многих лет, вплоть до конца 1960-х годов [155,171].

В начале 70-х годов началась эпоха разработки различных моделей дисковых протезов. Были созданы протезы Björk-Shiley, Medtronic-Hall, Omniscince и многие другие. Все они имеют дисковую конструкцию и низкий профиль. Их объединяет схожесть материала запирательного элемента- диски протезов покрыты пиролитическим углеродом [23,52].

Дисковые протезы показали хорошие отдаленные результаты и с успехом применяются в настоящее время [5,9,23,52].

В конце 70-х группой возглавляемой C.W.Lillehei был изобретен клапан третьего поколения - двухстворчатый протез St. Jude Medical. С этого времени были разработаны различные модели двухстворчатых механических клапанов сердца (Carbomedics, Sorin Bicarbon, ATS, On-X и другие). Данные протезы обладают хорошими гемодинамическими свойствами и низкой частотой клапанзависимых осложнений [27,171].

В настоящее время механические протезы составляют около 60% ИКС, имплантируемых во всем мире [32].

В нашей стране работа над проблемой протезирования клапанов сердца стала активно проводиться с 1962г в Научном Центре Сердечно Сосудистой Хирургии имени А.Н.Бакулева. (НЦССХ им.А.Н.Бакулева). В начале 60-х годов был создан шаровый протез МКЧ и АКЧ. В 1982г был разработан дисковый протез ЛИКС-2. В начале 80-х в лаборатории полимеров НЦССХ им А.Н. Бакулева под руководством Н.Б Добровой и главного инженера московского завода «Эмитрон» H.A. Иофиса разработан дисковый протез ЭМИКС, который в течении 15 лет был самым популярным протезом у российских кардиохирургов. С 1991 г выпускается модификация клапана ЭМИКС - МИКС [8,23,27].

В СССР разработка двухстворчатых ИКС началась в СКБ МТ наКирово-Чепецком химкомбинате с 1981 г, была разработана оригинальная конструкция протеза Карбоникс. В 1990г началось серийное производство протеза Карбоникс-1, с 1996г началось его широкое применение [9,27].

С 1993 г группа разработчиков клапанов ЛИКС-2 и Карбоникс-1 под руководством Евдокимова C.B. и Мельникова А.П. организовала предприятие ЗАО Научно-производственное предприятие «МедИнж», которое стало выпускать механический двухстворчатый протез «МедИнж», а с 1995г его модификацию «МедИнж-2» [11,28]. В 2000г фирма «Роскардиоинвест» разработала двухстворчатый протез Роскардикс, который в настоящее время проходит клинические испытания [18,27].

Параллельно с созданием механических ИКС шла разработка биологических протезов клапанов сердца [2,3,21,51,145,171].

Постоянное усовершенствование и использование в клинике биопротезов в значительной степени связано с недостатками механических клапанов: необходимостью пожизненного приема антикоагулянтов, тромбоэмболическими осложнениями, геморрагиями, острыми дисфункциями. Биопротезы формируют структуру кровотока, близкую к

il

физиологической, обладают низкой тромбогенностью, и у части больных не требуют приема антикоагулянтов [1,4,6,29].

Однако, долговечность биопротезов ограничена вследствие развития первичной тканевой несостоятельности, рано или поздно приводящей к хронической дисфункции протеза и требующей реоперации [1,4,6].

В зависимости от происхождения биоткани различают: 1) аутотрансплантаты (биопротезы), ткань которых взята из организма того же индивидуума; 2) аллотрансплантаты (биопротезы), состоящие из ткани донора того же биологического вида; 3) ксенотрансплантаты (биопротезы), состоящие из ткани донора другого вида [15,17].

Основоположниками клинического применения биопротезов и создателями первых моделей являются B.Barrat-Boyes, D.Ross, A.Carpantier, W.Hankock, W.Angell. Начало применения биопротезов датируется 1955г., когда G.Murrey впервые успешно имплантировал аортальный гомографт в нисходящий отдел грудной аорты [129].

В 1966 году D.Rosso осуществил замену МК митральным аутотрансплантатом у 9 больных. Непосредственные послеоперационные результаты были хорошими, но через несколько месяцев у 7 больных сухожильные нити разорвались, и потребовалась повторная операция. Неудачи и технические трудности такого вида трансплантации стимулировали разработку ксеногенных каркасных и бескаркасных протезов [24].

Биопротезы для сердечно-сосудистой системы получили свое второе рождение на рубеже 60-70-х гг. ХХстолетия. С этого периода разработка биопротезов проводилась преимущественно по двум направлениям: 1 - развития конструкции для каркасных биопротезов, 2 -совершенствование технологии структурной стабилизации биоткани [1,4,6,17,76,91].

В 70-е годы был разработан метод консервации ксеноаортальных клапанов глутаровым альдегидом [4,6,22,62,71,76,91]. Одновременно была выявлена зависимость между механической надежностью биопротезов и конструктивными особенностями искусственных опорных каркасов различных моделей. Была отмечена негативная роль жестких каркасов в возникновении разрывов в местах крепления комиссур к стойкам каркаса [15]. R.Reis и W.Hancock теоретически обосновали и создали новую конструкцию гибкого опорного каркаса для биоклапана [145]. Эта модель существенно снижала стрессовую нагрузку на створчатый аппарат протеза за счет появления радиальных перемещений гибких стоек каркаса.

Применение гибких опорных каркасов и консервация тканей глутаральдегидом стало основой для создания различных моделей биопротезов, изготавливаемых из ксеноперикарда и аортального комплекса свиньи [1,3,6,15,22,55].

Для протезирования митрального клапана используются два вида биологических протезов: ксеноаортальные биопротезы и ксеноперикардиальные биопротезы.

Ксеноаортальные биопротезы сформированы из свиного аортального комплекса, который анатомически и функционально наиболее близок к естественным клапанным структурам сердца человека [1,5,6,15,29] .

Свиные биопротезы получили широкое распространение с 1969г, Наибольшее распространение в мире получили следующие модели: Hancock, Hancock II, Angell Shiley, Carpentier-Edwards Duraflex, Liotta, Biocor, Aspire, Medtronic Mosaic и др [27].

Ксеноперикардиальные биопротезы изготавливают из свиного или бычьего перикарда, обработанного глутаровым альдегидом. Каркас изготавливают из титана или полимеров. Впервые ксеноперикардиальные биопротезы были разработаны и внедрены в

13

клиническую практику в 1971 [1,27,91,120,139,170]. Достоинством перикардиальных клапанов являются их высокие гемодинамические свойства. В основе этого лежат: 1. Одинаковая способность всех трех створок открываться в потоке одновременно и на полную амплитуду, 2. Низкая величина отношения внутреннего диаметра к диаметру каркаса, 3. Фиксация биоткани глутаровым альдегидом под низким давлением [ 1 ].

Среди ксеноперикардиальных протезов наибольшее распространение получили: 1опеБси-8Ы1еу, ЬаЬсог-8апйа§о, Саграпйег-ЕсКуагсЬ Рептоип!;, Бопп РепсагЬоп [27].

В нашей стране исследования проблемы биопротезирования клапанов сердца начали проводиться в НЦССХ им А.Н.Бакулева, Всесоюзном научном центре хирургии, Кемеровском кардиохирургическом центре с 1966г, то есть с того времени, когда в мире делались первые шаги в этом направлении [4,27].

В 1984 году за разработку проблемы биопротезирования клапанов сердца Г.И Цукерман. Н.Н Малиновский, Б.А. Констатинов. Б.А. Фурсов и В.А. Быкова были удостоены Государственной премии. В НЦССХ им. А. Н. Бакулева в 1968 году выполнены первые операции с использованием биологических протезов клапанов сердца собственного производства. С тех пор ведется работа по совершенствованию конструктивных решений различных видов биологических протезов, созданию новых методов стерилизации [4,15,24,27].

На первом этапе 1966-1971 г велись разработки ксено и аллоаортальных биопротезов. Во второй период с 1971-1982г был внедрен метод обработки биоткани раствором глутарового альдегида. Создано несколько моделей гибких опорных каркасов [4].

В лаборатории биопротезирования НЦССХ им А.Н Бакулева в 1982г создан коммерческий ксеноперикардиальный протез для замены митрального или трикуспидального клапанов Бионикс-2, получивший в дальнейшем название БиоЛАБ-В, а затем БиоЛАБ-КС. Данный протез

14

выполнен из бычьего или свиного перикарда на опорном каркасе переменной жесткости [4,21,27].

В 80-е года XX столетия в Всесоюзном Научном Центре Хирургии Академии Медицинских Наук СССР разработан свиной клапанно-аортальный комплекс, размещенный на гибком функциональном каркасе-БАКС [15,27,29].

С 1978г в Кемеровском кардиологическом центре под руководством Барбараша JI.C. начата разработка биопротезов клапанов сердца (Биопакс-2, КемКор, ПериКор, АБ-Композит-Кемерово). Особенностью данных протезов является стабилизация ткани эпоксисоединениями. [1,2,13,17,26,27].

Многообразие механических и биологических клапанов сердца подтверждает положение о том, что идеальный ИКС еще не создан.

В мире проведено всего два крупных рандомизированных исследования по сравнению результатов протезирования клапанов механическими и биологическими протезами, это The Edinburgh heart valve trial и Department of Veterans Affairs trial [83,135,144]. Большинство же других исследований являются ретроспективными

[56,60,65,84,100,101,103,110,132,152].

Во всех исследованиях проводился анализ госпитальной и отдаленной летальности, клапанзависимые осложнения, в том числе долговечность протезов.

2. Летальность.

Госпитальная летальность после ПМК по данным ряда исследований не зависит от типа имплантированного протеза [83,88,96,110,144,152].

По данным большинства исследований общая и клапанзависимая летальность в отдаленном периоде не различается у пациентов с

биологическими и механическими клапанами сердца [56,60,65,83,84,100,101,103,110,132,144].

Некоторые исследования, наоборот, сообщают о лучшей отдаленной выживаемости у пациентов с механическими протезами.

The Edinburgh heart valve trial показало, что, при изолированном ПМК, через 8-10 лет, выживаемость выше у пациентов с механическими протезами. Однако, при сроке наблюдения более 20 лет, статистически достоверной разницы в выживаемости у пациентов двух групп не отмечено [135,144].

Jamieson et al. сообщают, что общая летальность во всех возрастных группах, после ПМК механическими протезами ниже, чем с биологическими. Клапанзависимая летальность в возрастных группах 5160 лет, 61-70 лет также ниже у пациентов с механическими протезами, а у пациентов старше 70 лет статистически не различается [96].

Ряд исследований показывают, что у пациентов пожилого возраста общая и клапанзависимая летальность выше после ПМК биологическим протезом [103,111,140,152]. Prasongsukarn et al. связывают данную закономерность с наличием у пациентов выраженной сердечной недостаточности и мультисистемными сопутствующими заболеваниями, что, можно предположить, повлияло на продолжительность жизни [140].

3. Клапанзависимые осложнения.

3.1. Тромбоэмболические и геморрагические осложнения.

Частота тромбоэмболических и геморрагических осложнений по данным разных авторов сильно отличается. Частота данных осложнений не отличается между различными механическими протезами и между различными биологическими протезами [70,144].

Рандомизированные исследования The Edinburgh heart valve trial и Department of Veterans Affairs trial и часть ретроспективных исследований не отметили разницы в частоте возникновения тромбоэмболических

осложнений у пациентов с механическими и биологическими протезами, однако частота геморрагических осложнений оказалась выше после протезирования механическими протезами [70,84,88,103,132,135,144].

•ГагтеБоп е1 а1. и КиНк е1 а1. отмечают низкую частоту тромбоэмболических и геморрагических осложнений после ПМК биологическими протезами [98,110].

Среди пожилых пациентов частота клапанзависимых осложнений различается.

По данным Ргазо^эикагп е1 а1. после ПМК в возрастной группе 6170 лет актуарная свобода от тромбоэмболий (ТЭ) и кровотечений не различается, но истинная свобода выше у пациентов с биологическими протезами [141].

81с11ш е1 а1. в двадцатилетние сроки показали, что у пациентов старше 70 лет частота ТЭ и кровотечений выше у пациентов с механическими клапанами [152].

Однако многочисленные исследования доказали безопасность использования механического протеза у пациентов старше 65-70 лет [31,35,122,150,165].

В течении последних десятилетий проведено немало исследований, где доказано, что у пожилых пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, риск кровотечений выше, чем у пациентов молодого возраста [45,54,70,94,115,144,152,156].

Напаша е1 а1. и КоЬауаэЫ е1 а1. сообщают о высокой частоте кровотечений у пациентов с механическими протезами в группах 65-70 лет и старше 70 лет [84,108].

Риск ТЭ также увеличивается с возрастом. Если в 50-ти летнем возрасте частота тромбоэмболических осложнений составляет 0,1% / пациенто-лет, то у 70-ти летних - 1,1% / пациенто-лет [54].

Большинство исследований, посвященных биологическим протезам, свидетельствуют о высокой тромборезистентности биопротезов

[1,15,62,79,146]. Однако, риск ТЭ увеличивается с возрастом и у пациентов с биопротезами [62,87].

Как с механическими, так и с биологическими протезами после ПМК с постоянной формой ФП и дилатацией ЛП отмечается высокая частота возникновения тромбоэмболических осложнений [42,61,62,166,168]. До одной трети пациентов с биопротезами, постоянно принимающие антикоагулянты, отрицают преимущества биопротезов [72].

В последние годы все чаще говорится о том, что при адекватной антикоагулянтной терапии, частота клапанзависимых осложнений после протезирования современными двухстворчатыми протезами сопоставима с частотой возникновения данных осложнений с биопротезами. [114,135,136,144].

Адекватная доза антикоагулянтов после протезирования клапанов сердца до настоящего времени остается нерешенным вопросом. Цель терапии свести к минимуму геморрагические осложнений без увеличения тромбоэмболических событий.

В последних рекомендациях (2008 год) Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца после ПМК механическим протезом рекомендуется поддерживать уровень международного нормализованного отношения (MHO) от 2,5 до 3,5. После протезирования митрального клапана биопротезом у пациентов без факторов риска тромбоэмболических осложнений (ФП, ТЭ в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), склонность к гиперкоагуляции), рекомендуется прием непрямых антикоагулянтов в течении 3-х месяцев, при этом уровень MHO должен составлять 2,0-3,0, в дальнейшем рекомендуется постоянный прием аспирина в дозе 75-100мг в день. У пациентов с биологическими протезами, у которых имеются факторы риска тромбоэмболических осложнений, рекомендуется пожизненный прием антикоагулянтов непрямого действия, с рекомендуемым MHO 2,03,0 [44].

Британский национальный формуляр рекомендует после протезирования клапанов механическими протезами поддерживать уровень MHO в диапазоне от 3 до 4,5 [114]. Vink et al. также рекомендуют поддерживать уровень MHO выше 3 [166]. Однако, диапазон MHO 3,0 - 4,5 у пациентов с механическими протезами был поставлен под сомнение в ряде исследований [41,109,153,156]. Процент ТЭ осложнений ниже при высокой интенсивности антикоагулянтной терапии [157]. Риск кровотечения, в том числе, риск фатальных геморрагических инсультов, повышается независимо от назначения антиагрегантов при MHO выше 3,0- 4,5, частота же эмболических осложнений не меняется [34,54,114,156,162].

Исследования, проведенные в Японии, рекомендуют поддерживать уровень MHO после ПМК механическими протезами от 1,8 до 3.0 [41,124,154].

Большинство клапанзависимых осложнений происходят из-за неадекватной антикоагулянтной терапии. Sidhu et al. и Horstkotte et al. обнаружили, что от 21,8% до 52% пациентов после протезирования клапанов сердца находятся вне целевого уровня MHO [89,152]

В возникновении клапанзависимых осложнений большую роль играют колебания MHO в течении жизни, а не достижение целевого уровня MHO. У пациентов с небольшими колебаниями MHO, наблюдается низкий уровень смертности и заболеваемости [53,109].

Vicchio et al. использовали единый протокол антикоагулянтной терапии, проводили централизованный, строгий мониторинг MHO, что позволило снизить частоту клапанзависимых осложнений, и, таким образом, продемонстрировали безопасность и эффективность механических протезов у пациентов старше 70 лет [165].

Необходимо отметить, что причинами инсультов в пожилом возрасте могут быть не только сердечные эмболии, а артериальная гипертензия (АГ), мультифокальный атеросклероз (МФА) и нарушение функции почек [109].

Высокая частота геморрагических осложнений у пожилых пациентов объясняется несколькими причинами. Во-первых, в первое время после операции, пациенты, как правило, регулярно проходят обследование. Если пациенты не отмечают неблагоприятных событий, они нерегулярно проходят обследование. Во-вторых, прием лекарств, назначаемых пациентам по поводу сопутствующих заболеваний, может менять фармакокиненику антикоагулянтов непрямого действия. В-третьих, у многих пациентов даже после операции в разной степени выражена застойная сердечная недостаточность (СН), которая нарушает функцию печени, что также может изменять фармакокинетику антикоагулянтов, увеличивая риск гипокоагуляции и кровотечения [31,70].

3.2. Тромбоз протеза.

Тромбоз протеза - одно из наиболее грозных осложнения после протезирования клапанов сердца. Данное осложнение чаще встречается у пациентов с механическими клапанами [24], в митральной позиции чаще, чем в аортальной [49,173].

По сводным данным многоцентрового рандомизированного исследования, все случаи тромбозов ИКС Carbomedics зарегистрированы у пациентов с нарушением режима антикоагулянтной терапии, и у пациентов после отмены антикоагулянтной терапии [59].

Считается, что биологические протезы обладают низкой тромбогенностью [1,15,17,24,62,79,130,168]. Однако в литературе имеются сообщения о тромбозах биологических протезов

[19,121,123,133,146,147,160].

Большинство тромбозов биопротезов отмечается в раннем послеоперационном периоде, что связано с постоянной или пароксизмальной ФП и синдромом низкого сердечного выброса [160].

Причиной тромбоза биопротезов может стать врожденная недостаточность антитромбина III [146].

Ошибка в выборе размера протеза и неправильная ориентация стала причиной тромбоза в наблюдении Семенова И.И [19].

Тромбозы биопротезов по данным ряда авторов также объясняются отменой антикоагулянтов [146,121,133].

3.3 Структурная дисфункция ИКС.

Структурная дисфункция клапана - любые изменения функции имплантированного клапана вследствие его износа, поломки, заклинивания створок или разрыва шовной линии, приводящие к стенозу или регургитации. [44].

Структурная дисфункция механических протезов встречается очень редко [144].

Структурная дисфункция биологических протезов проявляется первичной тканевой несостоятельностью (ПТН).

ПТН биологических протезов проявляется в двух формах: первая и самая частая кальцификация ксеногенной ткани протеза, вторая -спонтанная коллагеновая дегенерация ксеногенной ткани с разрывом створок [6,15,16,21,24,27,39,46,147].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Щебуняева, Елена Александровна, 2014 год

Список литературы.

1. БарбарашJI.C. Эксперементально-клиническое обоснование применения новых моделей ксенобиопротезов в хирургии митрального порока сердца: Дисс... д-ра мед.наук. / Барбараш JI.C. - М., - 1986г.

2. Барбараш JI.C. Биопротезы клапанов сердца: проблемы и перспективы. / Барбараш Л. С, Барбараш H.A., Журавлева И. Ю. — Кемерово, 1995г.

3. БокерияЛ.А. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. / Бокерия Л. А., Каграманов И. И., Кокшенев И. В. — М.: Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2002.

4. Бокерия Л.А. Биопротезы в сердечно-сосудичтой хирургии. Современное состояние проблемы. / Бокерия Л.А, Подзолков В,П., Малашенков А.И. и др. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. - 2002. - №1. -с. 4-12.

5. Бураковский В.И. Сердечно-сосудистая хирургия / Бураковский В.И., Бокерия Л.А.-М: 1989г.

6. Дземишкевич C.JI. Эксперементальные и клинические основы биопротезирования митрального клапана сердца: Дисс... д-ра мед.наук. / Дземишкевич С.Л. - М., - 1984г.

7. Дземишкевич C.JI. Болезни митрального клапана. Функция, диагностика, лечение. / Дземишкевич С.Л., Стивенсон Л.У. - М. -2000г.

8. Доброва Н.Б. Низкопрофильный дисковый искусственный клапан сердца «Эмикс». / Доброва Н.Б. Иофис H.A. // Электронная промышленность. - 1984. -№ 10 (138). - С.85-87.

9. Доброва Н.Б. Современные двухстворчатые модели искусственных клапанов сердца. / Доброва Н.Б. Зарецкий Ю.В. Зорина А.П. и др. // Грудн. хир. - 1989 - №2 - с.79-86.

Ю. Евдокимов C.B. Эволюция протеза клапана сердца «МедИнж». /

Евдокимов C.B., Филлипов А.Н. Гончаров Э.В. и др. // Сб.тр.; Протезы клапанов сердца «МедИнж» в хирургии клапанных пороков сердца — 2004. - С. 134-143.

11. Журавлева И.Ю. Профилактика кальцификации при консервировании ксенобиопротезов клапанов сердца: Дисс.канд. мед.наук. / Журавлева И.Ю. -М.- 1988.

12. Зайцев В.В. Способы профилактики кальциноза биопротезов клапанов сердца: Автореф. дис. канд. мед.наук. / Зайцев B.B. - М., 1988.

13. Карасъков A.M. Причины развития дисфункций биологических клапанов и непосредственные результаты хирургической коррекции. / Караськов А. М., Железнев С. И., Назаров В. М. и др. // Сердечно-

103

сосудистые заболевания. Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2005. — Т. 6. — № 5. — С. 43.

14. Константинов Б.А. Физиологические и клинические основы хирургической кардиологии. / Константинов Б.А. - Д.: Наука, 1981.

15. Малиновский H.H. Биологические протезы клапанов сердца . / Малиновский H.H., Константинов Б.А., Дземишкевич C.JI. и др. - М.: Мед., 1988.

16. Нарсия Б.Е. Повторные операции у больных с протезами клапанов сердца. / Нарсия Б.Е. // Груд и серд.-сосуд, хирургия. - 1991. - №2. -с.45-47.

17. Одаренко Ю.Н. Применение ксеноаортальных биопротезов, обработанных диэпоксидом, в хирургии митральных пороков сердца: Дисс. канд. мед.наук. / Одаренко Ю.Н. - Кемерово, 2000.

18. Семенов И.И. Первый опыт использования отечественных двухстворчатых протезов «РОСКАРДИКС». / Семенов И.И., Назаров

B.М., Железнев С.И. и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюл. НЦССХ им А.Н.Бакулева РАМН. - 2004. - Т.5. - №11. - с.32.

19. Семенов И.И. Пятилетний опыт использования биологических протезов «КЕМКОР» в митральной позицию. / Семенов И.И., Железнев С.И., Назаров В.М. и др. // Патология кровообр. и кардиохирг. - 2007. - №3. -

C.7-14.

20. Сулимое В.А. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ, 2012 г. / Сулимов В.А., Голицин С.П., Панченко Е.П. и др. // Национальный фонд поддержки профилактической медицины «ПРОФМЕДФОРУМ» -2012г.

21. Фурсов Б.А. Конструктивные особенности и гидродинамические характеристики клапанов сердца БИОНИКС. / Фурсов Б.А., Картошкин В.М., Горшков Ю.В. и др. // Мед.техника. - 1990. - №6. - с. 32-35.

22. Фурсов Б.А. Биопротезы клапанов сердца серии «БИОНИКС». 6-ти летний опыт замещения митрального клапана. / Фурсов Б.А., Зайцев В.В., Быкова В.А. и др. // Груд.и серд. сосуд, хирургия. - 1991. - №10 -с 11-16.

23. Фаминский Д. О. Протезы ЭМИКС и ЛИКС в клапанной хирургии сердца: Дисс... д-ра мед наук. / Фаминский Д.О. - М., 1991г.

24. Цукерман Г.И. Протезирование клапанов сердца. Научный обзор. / Цукерман Г.И. -М., 1971.

25. Цукерман Г.И. Хирургическое лечение протезного эндокардита. / Цукерман Г.И. // Грудн и серд.-сосуд. хирургия. - 1990. - №2. - с14-19.

26. Шапошников А.Н. Эпоксисоединения в консервации биологических протезов клапанов сердца (эксперементальное исследование): Дисс... канд. мед.наук. / Шапошников А.Н - М, 1992.

27. Шевченко Ю.Л. Искусственные клапаны сердца. / Шевченко Ю.Л. Орловский П.И., В.В Гриценко и др. - М, 2007.

28. Шумаков В.И. Шестилетний опыт протеирования клапанов сердца двухстворчатыми протезами «МедИнж 2». / Шумаков В.И., Семеновский М.Л, Вавилов П.А. и др. // Груд, и серд.-сосуд. хир. -2004. - №5.-с. 16-22.

29. Элъгудин Я.Л. Ксеноаортальные биопротезы в хирургии клапанных пороков сердцаю: Дисс... д-ра мед.наук. / Эльгудин Я.Л. - М., 1995.

30. Aagaard J. Seven-and-a-half years clinical experience with the CarboMedics prosthetic heart valve. / Aagaard J, Hansen CN, Tingleff J, Rygg I. // J Heart Valve Dis. - 1995. - Vol.4. - p.628-633.

31. Aksôyek A. Cardiac Valve Replacement with Mechanical Prostheses in Patients Aged 65 Years and Over. / Aksôyek A , Ulus A.T, Ttittin U et al. // J Heart Valve Dis. - 2004. - Vol.13 - p.641-650.

32. Akins C. W. Results With Mechanical Cardiac Valvular Prostheses / Akins C.W. //

Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 60. - p.1836 - 1844.

33. Akins C. Cardiac operations in patients 80 years and older. / Akins C.W. Daggett W.H. Vlahakes G.J. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1997. - Vol. 64.-p. 606-614.

34. Altman R. Comparison of two levels of anticoagulant therapy in patients with substitute heart valves. / Altman R, Rouvier J, Gurfnkel E et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1991. - Vol. 101. - p.427-431.

35. Antunes M.J. Valve replacement in the elderly. Is the mechanical valve a good alternative? / Antunes M.J. 11J Thorac Cardiovasc Surg. - 1989. -Vol.98. - p. 485-491.

36. Aupart Mi?.Carpantier-Edwards pericardial valves in the mitral position: ten-year follow-up. / Aupart M.R., Neville P.H., Hammami S, et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1997 -Vol.113. - p.492 - 498.

37. Avery G.J. Cardiac surgery in octogenarian: evolutions of risk, cost and outcome. / Avery G.J. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.71. - p. 591-596.

38. Aziz S. Cardiovascular surgery in the elderly. / Aziz S., Crover F.L. // Cardiol Clinics. 1999. - Vol. 17. - p. 213-231.

39. Barnhart A.F. Bioprosthetic valvular failure. / Barnhart A.F., Joues M., Ishihara T. et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1982. - Vol. 83 (4). - p. 618-631.

40. Balsam Z,.£.Reoperative Valve Surgery in the Elderly: Predictors of Risk and Long-Term Survival. / Balsam L. B, Grossi E. A, Greenhouse D. G et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2010 - Vol. 90. - p. 1195-1201.

41. Bando Ko. Early and late stroke after mitral valve replacement with a mechanical prosthesis: risk factor analysis of a 24-year experience. / Bando Ko, Kobayashi J, Hirata M et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2003 -Vol.126, -p.358- 364.

42. Bateman T.M. The St. Jude Medical bileaflet valve prosthesis. / Bateman T.M., Kass R.M., Lee M.E., Gray R.J. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1984. -V.88. - p. 706-717.

43. Blanche C. Cardiac reoperations in octogenarians: analysis of outcomes. / Blanche C, Khan S, Chaux A, et al. // Ann Thorac. Surg. - 1999 - Vol.67 -p.93-98.

44. Bonow R. 0.2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): Endorsed by the Societyof Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons./ Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K, et al. // Circulation. -2008.-Vol.118. - p. 523-661.

45. Borkon AM. Aortic valve selection in the elderly patient. / Borkon AM, Soûle LM, Baughman KL, et al. H Ann. Thorac. Surg. - 1988 - Vol.46. -p.270-277.

46. Bortolotti U. Porcine valve durability: a comparison between Hancock Standard and Hencock II bioprostheses. / Bortolotti U, Milano A, Mossuto E et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol.60. - p. 216-220.

47. Braunwald E. Valvular heart disease / Braunwald E (ed): Heart disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 6th ed. Philadelphia.-WB Saunders, 2001.

48. BriandM. Metabolic syndrome is associated with faster degeneration of bioprosthetic valves. / Briand M, Pibarot P, Despres JP et al. // Circulation. -2006; - Vol.114(suppl). - p. I-512-I-517.

49. Bryan A.J. Prospective randomized comparison of CarboMedics and St. Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: Ten-year follow-up. / Bryan A .J., Rogers C.A., Bayliss K, et al. // J Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2007. - Vol.133. - p .614-622.

50. Burr LH. Structural valve deterioration in elderly patient populations with the Carpentier-Edwards standard and supra-annular porcine bioprostheses: a comparative study. / Burr LH, Jamieson WRE, Munro AI et al. // J Heart Valve Dis. - 1992. - Vol.1. - p.87-91.

51. Butany J. Biological replacement heart valves. Identification and evolutions. / Butany J, Fayet C., Ahluwalia M.S. et al. // Cardiovasc. Pathol. - 2003. -Vol. 12 № l.-P. 119-139.

52. Butchart E. G. Twenty years experience with the Medtronic Hall valve. / Butchart E. G., Li H.H, Payne N et al. //Thorac. Cardiovasc. Surg. -2001. -Vol.121.-p.1090-1100.

53. Butchart E. G. Better anticoagulation control improves survival after valve replacement. / Butchart E.G, Payne N, Li H.H. et al. // J Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002 - Vol.123, -p.715-723.

54. Cannegieter S. C. Optimal oral anticoagulant therapy in patients with mechanical heart valves. / Cannegieter S.C., Rosendaal F.R., Wintzen A.R. et al. // N Engl J Med. - 1995 -Vol. 333. - p. 11.

55. Carpantier A. Valvular xenograft and valvular xenobioprosthesis: past, present and future. / Carpantier A. // Adv. Cardiol. - 1980. - Vol. 27. - p. 281-293.

56. Cen Y-Y. Comparison of survival after mitral valve replacement with biologic and mechanical valves in 1139 patients. / Cen Y-Y., Glower D.D, Landolfo K. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001 - Vol.122 - p.569- 577.

57. Cohn L.H.The first successful surgical treatment of mitral stenosis: the 70th anniversary of Elliot Cutler's mitral commissurotomy. / Cohn L.H. // Ann. Thorac. Surg. - 1993.-Vol. 56. - P. 1187- 1190.

58. Cohn L.H. Decrease in operative risk of reoperative valve surgery. / Cohn LH, Aranki SF, Rizzo RJ, et al. // Ann Thorac Surg. - 1993 - Vol.56. - p.15-21.

59. Copeland J. G. The Carbomedics prosthetic heart valve in the mitral position: results of multicenter international trial. / Copeland J.G. // J. Cardiac. Surg - 1997. - Vol. 12, №4. - p. 205-209.

60. Czer L.S. Comparative clinical experience with porcine bioprosthetic and St. Jude valve replacement. / Czer L.S, Matloff J M , Chaux A. et al. // Chest. -1987. - Vol. 91 - p. 503-514.

61. Czer L.S. The St. Jude valve: analysis of thromboembolism, warfarin-related hemorrhage, and survival. / Czer L.S., Matloff J.M., Chaux A. et al // Am. Heart J - 1987. - Vol.114. - p.389-397.

62. David T. Late results of heart valve replacement with the Hencock II bioprosthesis. / David T., Ivanov J., Cohen G et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol.121. № 2. - p. 268-278.

63. Davis E.A. Valvular disease in elderly: Influence on surgical results. / Davis E.A., Gardner T.J., Gillinov A. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1993.- Vol. 55. -p. 333-338.

64. DeiwickM. In vitro testing of bioprostheses: influence of mechanical stresses and lipids on calcification. / Deiwick M., Glasmacher B., Baba H.A. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol .66 (Suppl.) - p.206-211.

65. Demirag M. Mechanical versus Biological Valve Prosthesis in the Mitral Position: A 10-Year Follow Up of St. Jude Medical and Biocor Valves. / Demirag M., Kirali K., Ömeroglu S.N. et al. // J. Heart Valve Dis. - 2001. -Vol.10, -p.78-83.

66. Doan B. Eleven-Year Single-Center Experience with the ATS Open Pivot Bileaflet Heart Valve. / Doan B, Grize L, Schindler C et al. //Ann. Thorac. Surg. - 2006. - Vol. 82. - P. 847-852.

67. Doom C. A. M. Mitral valve replacement with the Carpentier-Edwards standard bioprosthesis: performance into the second decade. / Doom C. A. M., Stoodley K. D. C., Saunders N.R. et al. // Eur J Cardiothorac Surg. -1995. - Vol. 9. - p.253-258.

68. Dunn J. Mechanisms of calcification of tissue valves. / Dunn J., Marmon L. // Cardiol. Clin. - 1985. - Vol.3. №3 - p. 385.

69. Edmunds L.H. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operation. / Edmunds L.H, Richard J., Clark E, et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., - 1996. -Vol. 112. - p. 708 - 711.

70. Eberlein U. Thromboembolic and bleeding complications after mitral valve replacement. / Eberlein U, Emde J, Esperer R. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg., - 1990 - Vol. 4. - p.605 - 612.

71. Eichinger W. European experience with the Mosaic bioprosthesis. / Eichinger W., Botzenhardt F., Gunzinger R et al. // J Thorac and Cardiovasc. Surg - 2002. - Vol.124. №2. - p. 333-339.

72. Emery R. W. The St. Jude Medical Cardiac Valve Prosthesis: A 25-Year Experience With Single Valve Replacement. / Emery RW, Krogh C.C., Arom K.V. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2005 - Vol.79 -p.776 - 782.

73. Fann J. Twenty-year clinical experience with porcine bioprosthesis. / Fann J, Miller D, Moore K et al. // Ann Thorac Surg. - 1996. - Vol. 62 - p. 13011312.

74. Fang G. Prosthetic valve endocarditis resulting from nosocomial bacteremia. A prospective, multicenter study. / Fang G Keys T.F, Gentry L.O. et al. // Ann. Intern. Med. - 1993. - Vol. 119 - p.560.

75. Farivar R.S. Hypercholesterolemia is a risk factor for bioprosthetic valve calcification and explantation. / Farivar R.S, Cohn L.H. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2003. - Vol.126 - p.969 -975.

76. Fernandez J. Comparison of low-pressure versus standart- pressure fixation Carpantier-Edwards bioprosthesis. / Fernandez J., Chen C., Gu J et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2004.- Vol.78. №2. - P. 575-578.

77. Fiore A. C. Mitral valve replacement: randomized trial of St. Jude and Medtronic Hall Prostheses. / Fiore A.C., Barner H.B., Swarts M.T., et al. // Ann Thorac Surg. - 1998 - Vol.66, -p.707-713.

78. Folliguet T.A. Pericarbon pericardial bioprosthesis: an experience based on the lessons of the past. / Folliguet T.A., Le Bret E, Bachet J, Laborde F. // Ann Thorac Surg. - 2001. - Vol.71, -p.289-292.

79. Fradet G.J. Clinical performance of biological and mechanical prostheses. / Fradet G.J., Jemieson W.R., Abel J.G., et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. -Vol. 60 (2 Suppl). P. 453-458.

80. Fruitman D.S. Cardiac surgery in octogenarians: can eldely patients benefit? Quality of life after cardiac surgery. / Fruitman D.S. MacDougall C.E., Ross D.B. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.68, №6. - p.2129-2135.

81. Grossi E. A. Choice of mitral prosthesis in the elderly: an analysis of actual outcome. / Grossi E.A., Galloway A.C., Zakow P.K. et al. // Circulation. -1998.- Vol.98-p. 116-119.

82. Gudbjartsson T. Mechanical and bioprosthetic mitral valve replacement / Gudbjartsson T., Aranki S., Cohn L.H. // Cohn L.H., Edmunds L.H (eds). Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003.

83. Hammermeister K.E. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus bioprosthetic valve: final report of the Veterans Affairs randomized trial. / Hammermeister K.E, Sethi G.K., Henderson W.C., et al. //J Am Coll Cardiol. - 2000.- Vol.36. - p.l 152-1158.

84. Hanania G. The long term (15 years) evolution after valvular replacement with mechanical prosthesis or bioprosthesis between the age of 60 and 70 years. / Hanania G., Michel P.L, Montely J.M, et al. // Arch Mal Coeur Vaiss. - 2004. - Vol.97 - p.7-14.

85. Harada Y. Ten-year follow-up after valve replacement with the St. Jude Medical prosthesis in children. / Harada Y, Imai Y, Kurosava H et al. // The J Thorac. Cardiovasc. Surg - Vol. 100(2). - p. 175-180.

86. Harken Z). is. Heart valves: Ten commandments and still counting. / Ann. Thorac. Surg., - 1989. - Vol. 48. -p.18 - 19.

87. Heras M. High risk of thromboembolic early after bioprosthetic cardiac valve replacement. / Heras M, Chesebro JH, Fuster V. et al. // J Am Coll Cardiol. - 1995 - Vol. 25. - p.l 111-1119.

88. Holper K. BioprostheticT and mechanical valves in the elderly: Benefits and risks. / Holper K, Wottke M, Lewe T, et al. // Ann Thorac Surg., - 1995. -V.60 -p.443-446.

89. Horstkotte D. Optimal frequency of patient monitoring and intensity of oral anticoagulation therapy in valvular heart disease. / Horstkotte D, Piper C, Wiemer M. // J Thrombylysis. - 1998. - Vol.5 Suppl 1 - p. 19-24.

90. Human P. Characterization of the immune response to valve bioprostheses and its role in primary tissue failure. / Human P , Zilla P. // Ann. Thorac. Surg.-2001.- Vol. 71.-p. 385 -388.

91. Ionescu M. The pericardial xenograft valve in the mitral position. / Ionescu M., Silverton P., Tandon A. // Mitral Valve Desease. Diagnosis and Treatment./ Eds. M. Ionescu, L.Cohn.- Lond.: Butterworths. - 1985.

92. Jamieson W. Age as a determinant for selection of porcine bioprostheses for cardiac valve replacement: experience with Carpentier-Edwards standard bioprosthesis. / Jamieson W, Tyers G, Janusz M. et al. // Can J Cardiol. -1991 -Vol. 7-p. 181-188.

93. Jamieson W. Structural deterioration in Carpantier-Edwards Standard and Supraannular porcine bioprosthesis. / Jamieson W., Burr L., Miyagishima R et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 60. - p. 241-247.

94. Jamieson W. Bileaflet mechanical prostheses for aortic valve replacement in patients younger than 65 years and 65 years of age or older: Major thromboembolic and hemorrhagic complications. / Jamieson W, Miyagishima R, Grunkemeier G, et al. // Can J Surg - 1999. - Vol. 42. -

P.27-36.

95. Jamieson W. Structural valvedeterioration in mitral replacement surgery: comparision of carpantier- Edwards supra-annular porcine and perimount pericardial bioprostheses. / Jamieson W, Marchand M, Pelletier C et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1999 - Vol.l 18. - p.297- 305.

96. Jamieson ^Bioprostheses and Mechanical Prostheses Predictors of Performance. / Jamieson W., Germann E., Fradet G. et al. / Asian Cardiovasc Thorac Ann.// - 2000 - Vol.8 - p.121 - 126.

97. Jamieson W.Medtronic intact porcine bioprosthesis experience over 15 years. / Jamieson W., Limieux M., Sullivan J et al. // Ann. Thorac. Surg. -2001.-Vol. 71. P. 278-281.

98. Jamieson ^.Performance of bioprostheses and mechanical prostheses assessed by composites of valve-related complications to 15 years after mitral valve replacement. / Jamieson W., Lipinski O, Miyagishima R. et al. //J Thorac Cardiovasc Surg. - 2005-Vol.129.-p.1301-1308.

99. Jones J.Repeat heart valve surgery: Risk factors for operative mortality. / Jones J., O'Kane H., Gladstone D. et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2001 -Vol.122.-p. 913-918.

100. Kassai B. Comparison of bioprosthesis and mechanical valves, a metaanalysis of randomised clinical trials. / Kassai B., Gueyffier F., Cucherat M., Boissel J. // J. Cardiovasc Surg.-2000 - Vol.8. - p. 477-483.

101. Kawachi Y. Clinical comparative study between mitral mechanical and bioprosthetic valves—what is the benefit of bioprosthetic valves in the mitral position. / Kawachi Y, Tokunaga K. // Jpn. CircJ. - 1990. - Vol. 54 -p.1525-1534.

102. Keating H.J. Preoperative considerations in the geriatric patient. / Keating H.J // Med Clin Noth Am.// 1987.- Vol.71. - p.569-582.

103. Khan S. Twenty-year comparison of tissue and mechanical valve replacement. / Khan S., Trento A, DeRobertis M. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg., - 2001 - Vol. 122. -p.257 - 269.

104. Kirali /C Fifteen-year clinical experience with the Biocor porcine bioprostheses in the mitral position. / Kirali K., Güler M., Tuncer A. et al. // Ann Thorac Surg. -2001. - Vol.71, - p.811-815.

105. Kirchhof P. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference organized by the German Atrial Fibrillation Competence NET work (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). / Kirchhof P, Auricchio A, Bax J et al. // Eur Heart J. 2007 -Vol. 28 - P. 2803-2817.

106. Kirklin J. W. Mitral valve disease with or without tricuspid valve disease. In: Cardie Surgery. Eds J.W. Kirklin, B.G. Barratt-Boyes. NY: Churchill Livingstone., 1993.

107. Kirsch M. The risk of reoperative heart valve procedures in octogenarian patients. / Kirsch M., Nakashima K, Kubota S. et al.// J Heart Valve Dis. -2004-Vol.13 -p.991-996.

108. Kobayashi Y. Choice of replacement valve in the elderly. / Kobayashi Y., Eishi K., Nagata S, et al. // J Heart Valve Dis. - 1997. - Vol.6 - p.404-409.

109. Koertke H. Low-dose oral anticoagulation in patients with mechanical heart valve prostheses: final report from the early self-management anticoagulation trial II. / Koertke H., Zittermann A., Tenderich G., et al. // European Heart Journal. - 2007. -Vol. 28. - p.2479-2484.

110. Kulik A Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients. / Kulik A, Bédard P, Lam B-K , et al. // Eur J Cardiothorac Surg. -2006. - Vol.30. - p.485-491.

111. Kurlansky P.A. The Valve of Choice in Elderly Patients and its Influence on Quality of Life: A Long-Term Comparative Study. / Kurlansky P.A., Williams D.B., Traad E.A., et al. // J Heart Valve Dis. - 2006. - Vol.15 - p. 180-189.

112. Lau L. What Prosthesis Should Be Used at Valve Re-Replacement After Structural Valve Deterioration of a Bioprosthesis? / Lau L., Jamieson W., Hughes C., et al // Ann Thorac Surg. - 2006. -Vol.82. - p.2123-2132.

113. Levy R.J. Bioprosthetic heart valve calcification: clinical features, pathology and prospects for prevention. / Levy R.J., Schoen F.J., Golomb G et al. // Critical Revien in Biocompatibiliry. - 1981. - Vol.2 №2. - p.147-187.

114. Lim K Prospective randomized comparison of CarboMedics and St Jude Medical bileaflet mechanical heart valve prostheses: An interim report. / Lim K., Caputo M, Ascione R, et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002 -Vol. 123 - p. 21 -32.

115. Lund O. Standard aortic St. Jude valve at 18 years: Performance profile and determinants of outcomes. / Lund O., Nielsen S., Arildsen H., et al. // Ann Thorac Surg. - 2000 - Vol.69 - p.1459-1465.

116. Lytle B. Surgical treatment of prosthetic valve endocarditis. / Lytle B., Priest B., Taylor P., et al.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg., - 1996. - Vol.111. - p. 198210.

117. Maganti M.Redo Valvular Surgery in Elderly Patients. / Maganti M, Rao V, Armstrong S, et al. // Ann Thorac Surg. - 2009. - Vol.87. - p. 521-525.

118. Magilligan D. Spontaneous degeneration of porcine bioprosthetic valves. / Magilligan D., Lewis J., Jara J et al. // Ann Thorac Surg. - 1980. - V.30. -p.259.

119. Mahesh J5.Prosthetic Valve Endocarditis. / Mahesh B., Angelini G., Caputo M., et al. //Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol.80. - p.l 151 - 1158.

120. Marchand M.A. Fifteen-year experience with the mitral Carpantier-Edwards perimount pericardial bioprosthesis. / Marchand M.A., Aupart M. R., Norton R et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.71. (Suppl.) - p.236-239.

121. Masakazu N. Bioprosthetic mitral valve thrombosis in a patient in sinus rhythm after the radiofrequency maze procedure. / Masakazu N, Lim LS, Leng CY et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2006. Vol. 132. - p .14641465.

122. Masters R. G. Are older patients with mechanical heart valves at increased risk? / Masters R.G., Semelhago L.C, Pipe A.L, Keon W.J. // Ann. Thorac. Surg. - 1999. - Vol.68. - P.2169 - 2172.

123. Masters R. Clinical outcomes with the Hancock II bioprosthetic valve. / Masters R., Haddad M, Pipe A., et al. // Ann Thorac Surg. - 2004 -Vol.78(3). - p. 832—836.

124. Matsuyama K. Anticoagulant therapy in Japanese patients with mitral mechanical valves. / Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, et al. H Cire J. - 2002. - Vol.66 - p.668-670.

125. Mazzucco A. Reoperation in patients with a bioprosthesis in the mitral position: indications and early results. / Mazzucco A, Milano A, Mazzaro E, Bortolotti U. // J Heart Valve Dis. - 1993. - Vol.2. - p.646- 648.

126. Mehta R. Influence of age on outcomes in patients undergoing mitral valve replacement. / Mehta R., Eagle K., Coombs L., et al. // Ann Thorac Surg. -2002. - Vol. 74. - p. 1459-1467.

127. Mitchell R. Significant patient-related determinants of prosthetic valve performance. / Mitchell R., Miller D., Stinson E., et al. // J Thorac Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol.91, - p. 807-817.

128. Moon M. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus mechanical prosthesis. / Moon M., Miller D., Moore K., et al. // Ann. Thorac. Surg.-2001.- Vol.71.-p.l 164-1171.

129. Murray G. Homologous aortic-valve-sergment transplants as surgical treatment for aortic and mitral valve insufficiency. / Murray G. // Angiology. - 1956. - Vol.7 №3.- p. 466-471.

130. Mykén P. A 20-year experience of 1712 patients with the Biocor porcine bioprosthesis. / Mykén P. Hansen O.B. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2009. -Vol.-137.- p.76-81.

131. Mylonakis E. Endocarditis in adult. / Mylonakis E., Calderwood S.B // Engl.J.Med. -2001. - Vol.18. - p. 1318-1330.

132. Nashef S. Bjork-Shiley and Carpentier-Edwards valves. A comparative analysis. / Nashef S., Sethia B, Turner M., et al.// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987 - Vol. 93. - p.394-404.

133. Oliver J. Bioprosthetic mitral valve thrombosis: clinical profile, transesophageal echocardiographic features, and follow-up after anticoagulant therapy. / Oliver J., Galloge P., Gonzalez A., et al. // J Am Soc Echocardiogr. - 1996. - Vol. 9. - p. 691-699.

134. Orszulak T. The risk of stroke in the early postoperative period following mitral valve replacement. / Orszulak T., Schaff H., Pluth J., et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 1995. - Vol.9, - p. 615-619.

135. Oxenham H. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. / Oxenham H., Bloomfield P., Wheatley D., et al. //Heart.- 2003. - Vol.89. - p.715-721.

136. Pibarot P. Prosthetic Heart Valves: Selection of the Optimal Prosthesis and Long-Term Management. / Pibarot P., Dumesnil J.G. // Circulation. - 2009. -Vol. 119.- p.1034-1048.

137. Piehler J. Reoperation on prosthetic heart valves. / Piehler J., Blackstone E., Bailey K., et al. / /J Thorac Cardiovasc Surg. - 1995. - Vol.109. - p.30^18.

138. Piper C. Prosthetetic valve endocarditis. / Piper C., Korfer R, Horstkotet et al D. //Haert. -2001. -Vol.85. - p. 590-593.

139. Poirier N.C. 15-year experience with the Carpantier-Edwards Pericardial Bioprosthesis. / Poirier N.C., Pellerin M., Carrier M. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1998. - Vol.66 (Suppl.) - p.57-61.

140. Prasongsukarn K. Valve replacement in 61-70-year age group. / Prasongsukarn K, Jamieson W., Lichtenstein S. // J Heart Valve Dis. -2005. Vol.14, -p.501-509.

141. Prasongsukarn K. Aortic and Mitral Prosthetic Valve Replacement in Age Groups 61-65 & 66-70 Years. / / Prasongsukarn K, Jamieson W. R. Germann E, et al./ Asian Cardiovasc Thorac Ann . - 2007. - Vol.15. -p.127-133.

142. Pupello D. Bioprosthetic valve durability in the elderly: an 18 year longitudinal stady. / Pupello D., Bessone L., Hero S. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995. - Vol. 60. - p. 244-248.

143. Pupello D.F.Long-term results of the bioprosthesis in elderly patients: impact on quality of life. / Pupello D.F., Bessone L.N., Lopez E, et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2001. - Vol.71. - p.244 -248.

144. Rahimtoola S.H. Choice of Prosthetic Heart Valve for Adult Patients. / Rahimtoola S.H // J. Am. Coll. Cardiol. -2003.- Vol.41. - p. 893-904.

145. Reis R. The flexible stent: A new concept in the fabrication of tissue heart valve prosthesis. / Reis R., Hankock W.D., Yarbrough J.W. et al. // The J Thorac and Cardiovasc . Surg. - 1971. - V.62 №5. - p.683-689.

146. Riess F. C. Clinical results of the Medtronic Mosaic porcine bioprosthesis up to 13 years. / Riess F., Cramer E., Hansen L. et al. //Eur J Cardiothorac Surg. -2010-Vol. 37-p. 145-153.

147. Rizzoli G. Long-term durability of the Hancock II porcine bioprosthesis. / Rizzoli G., Bottio T., Thiene G. et al. // J Thorac Cardiovasc Surg. - 2003. -Vol. 126(1).-p. 66-74.

148. Roach G. W. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. / Roach G.W., Kanchuger M., Agano C.M. et al. // N. Engl J Med. 1996. -Vol.335. - p.1857-1863.

149. Ruel M. Late incidence and determinants of reoperation in patients with prosthetic heart valves. / Ruel M., Kulik A., Rubens F., et al. // Eur J Cardiothorac Surg. - 2004. - Vol. 25(3) - p.364—370.

150. Sawaki S.Late Mortality and Morbidity in Elderly Patients with Mechanical Heart Valves. / Sawaki S., Usui A., Abe T., et al // Asian Cardiovasc Thorac Ann. - 2006. - Vol.14, -p.189-194.

151. Sett & Prosthetic valve endocarditis. Experience with porcine bioprostheses. / Sett S., Hudon M., Jamieson W., Chow AW. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1993. - Vol.105. - p.428- 434.

152. Sidhu P.Mechanical or bioprosthetic valves in the elderly: a 20-year comparison. / Sidhu P, O'Kane H, Ali N. et al. //Ann Thorac Surg. - 2001. -Vol.71-p.257-260.

153. Skudicky D. Frequency of prosthetic valve-related complications with very low level warfarin anticoagulation combined with dipyridamole after valve replacement using St.Jude Medical prostheses. / Skudicky D., Essop M., Wisenbaugh T. et al. // Am J Cardiol. - 1994. - Vol.74. - p.l 137-1141.

154. Soga Y. Up to 8-year follow-up of valve replacement with CarboMedics valve. / Soga Y., Okabayashi H., Nishida T. et al. // Ann Thorac Surg. -2002.-Vol. 73. P. 272-279.

155. Starr A. Mitral replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis. / Starr A, Edwards M. // Ann Surg. - 1961. - Vol.154, p.726-740.

156. Stein P. Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical and Biological Prosthetic Heart Valves. / Stein P., Alpert J., Bussey H. et al.// Chest. -2001.-Vol.119.-p. 220-227.

157. Takkenberg J. Optimal target international normalized ratio for patients with mechanical heart valves. / Takkenberg J., Puvimanasinghe J., Herwerden L. // J. Am. Coll. Cardiol. -2004. - Vol. 44. - p. 1142 - 1143.

158. Teon ^.Determinants of survival and valve failure after mitral valve replacement. / Teon K., Ivanov J., Weisel R. // Ann. Thorac. Surg. - 1990. -Vol. 49. - p.643-648.

159. Thomas D.R. Preoperative assessment of older adults. / Thomas D.R. Ritche C.S. //J. Am Geniatrics Society. - 1995. - Vol. 43. - p. 811-821.

160. Thomas B. An unusual case of bioprosthetic mitral valve thrombosis. / Thomas B, Carreras F, Borras X, Pons-Lladô G. // Ann. Thorac. Surg. — 2001.-Vol.72.-p. 259-261.

161. Tominaga R. A 10-Year Experience With the Carbomedics Cardiac Prosthesis. / Tominaga R, Kurisu K, Ochiai Y, et al. // Ann. Thorac. Surg., 2005-Vol. 79.-p. 784-789.

162. Turpie A. Comparison of aspirin with placebo in patients treated with warfarin after heart-valve replacement. / Turpie A., Gent M., Laupacis A., et al. // N Engl J Med. - 1993. - Vol.329. - p. 524-529.

163. Tyers G. Reoperation in biological and mechanical valve populations: fate of the reoperative patient. / Tyers G., Jamieson W., Munro A., et al // Ann Thorac Surg. - 1995. - Vol.60. - p.464 -469.

164. Vaz F.G. A prospective study of elder assay general surgical patients: Preoperative medical problems. / Vaz F.G., Seymour D. G. // Age Ageing. -1989.-Vol.18.-p. 309-315.

165. Vicchio M. Quality of Life After Implantation of Bileaflet Prostheses in Elderly Patients: An Anticoagulation Work Group Experience. / Vicchio M, Corte A., Feo M. et al. //Ann. Thorac. Surg. - 2007. - Vol.84. - p.459 - 465.

166. Vidne B. Thromboembolism following heart valve replacement by prosthesis: survey among 365 consecutive patients. / Vidne B, Erdman S, Levy MJ. // Chest. - 1973. -Vol. 63. - p. 713 -717.

167. Vink R. The optimal intensity of vitamin K antagonists in patients with mechanical heart valves: a meta-analysis. / Vink R, Kraaijenhagen RA, Hutten BA, et al. // J Am Coll Cardiol. - 2003. - Vol.42. - p. 2042-2048.

168. Vitale N. Long-term follow-up of different models of mechanical and biological mitral prostheses. / Vitale N, Giannolo B, Nappi G. et al. //Eur J Cardiothorac Surg. - 1995. - Vol. 9. - p.181-189.

169. Vlessis A. Risk, diagnosis and management of prosthetic valve endocarditis: a review. / Vlessis A., Khaki A., Grunkemeier G. // J Heart Valve Dis./ 1997. - Vol.6(5). P.443-465.

170. Walley V.M. Ionest-Shiley valve failure. II: Experience with 25 low -profile expiants. / Walley V.M., Keon C.A., Khalili M. et al // Ann. Thorac. Surg. - 1992. - Vol.54. №1 - p. 111-116.

171. Wheatley D. Mitral valve replacement with mechanical or bioprosthetic valve. Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery / Wheatley D., Will M. // doi: 10.1510/mmcts.2004.001024.

172. Yankah C. Valve selection and choice in endocarditis. / Yankah C. Hetzer R. // J. Card Surg. - 1989. - Vol. 4. №4. - p.324-330.

173. Zellner J.L. Long-term experience with the St. Jude medical valve prosthesis. / Zellner J.L, Kratz J.M., Crumbley A.J., Stroud M.R. // Ann Thorac Surg. -1999. - Vol.68. - p. 1210-1218.