Ультразвуковое исследование в тактике ведения пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Дурлештер Марина Владимировна

• Дурлештер Марина Владимировна
• кандидат наук
• 2025

Оглавление диссертации кандидат наук Дурлештер Марина Владимировна

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Общее понятие неспецифических воспалительных

заболеваний кишечника

1.1. Эпидемиология

1.2. Этиология и клинико-патологическая характеристика болезни 16 Крона

1.2.1. Патогенез болезни Крона

1.2.2. Патогенетические механизмы развития воспаления при 20 болезни Крона

1.3. Этиология и клинико-патологическая характеристика 21 язвенного колита

1.3.1. Патогенез

1.3.2. Патогенетические механизмы развития воспаления при 25 неспецифическом язвенном колите

2. Диагностика

2.1. Лабораторная диагностика

2.2. Инструментальная диагностика

3. Пути совершенствования методов инструментальной 32 диагностики

3.1. Возможности ультразвукового метода исследования

3.2. Эластография 35 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии включения, невключения и исключения 40 больных в исследование

2.2. Характеристика обследованных больных

2.3. Методы исследования 43 2.3.1. Клинические методы

2.3.2. Лабораторные методы

2.3.3. Инструментальные методы

2.3.4. Биопсия слизистой оболочки кишки

2.3.5. Гистологический метод исследования

2.4. Методы лечения

2.5. Статистическая обработка результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Ультразвуковая диагностика у исследуемых с болезнью 56 Крона, язвенным колитом и в контрольной группе

3.2. Компрессионная эластография у больных с воспалительными 61 заболеваниями кишечника

3.3. Прооперированные больные с язвенным колитом

3.4. Исходные характеристики больных неспецифическими 68 воспалительными заболеваниями кишечника

3.5. Результаты консервативного лечения больных 72 неспецифическим язвенным колитом

3.6. Результаты консервативного лечения пациентов с болезнью 76 Крона

3.7. Результаты трансабдоминального ультразвукового 80 исследования у пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Ультразвуковое исследование в тактике ведения пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника»

Актуальность проблемы исследования

Болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК) входят в группу воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) [Yu Y.R. et al., 2017; Loras C. et al., 2022]. ВЗК представляют собой хронические воспалительные рецидивирующие заболевания, развивающиеся при наличии наследственной предрасположенности, как результат патологического иммунного ответа на антигены микрофлоры кишечника [Ахриева Х.М. и др., 2017]. ВЗК являются патологией, выявляемой у городского населения индустриально развитых стран, с соотношением заболеваемости в «город/село» в интервале от 6/1 до 2/1 [Рустамов А.Э. и др., 2021]. От своевременной диагностики и адекватности терапии напрямую зависит риск летальности от ВЗК, значительно увеличивающийся у пожилых лиц, а также у больных, перенесших колэктомию [Greuter T. et al., 2019].

Болезнь Крона и язвенный колит являются одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии, что обусловлено непрерывной тенденцией роста заболеваемости, тяжестью течения патологического процесса, частотой развития осложнений и высоким уровнем смертности [Barnes E.L. et al., 2020]. Также существует социально-экономическая сторона вопроса - пик заболеваемости БК и ЯК приходится на наиболее социально активных и трудоспособных лиц в возрасте от 20 до 40 лет [Стяжкина С.Н. и др., 2018]. В мире частота заболеваемости БК у взрослых пациентов на 100 000 населения составляет от 9 до 199 случаев, тогда как в детстве заболевание дебютирует в 30-50% случаев [Le Berre C. et al., 2020]. В России частота заболеваемости острых случаев ЯК - 10 на 100 000 населения, хронических - 40-117 на 100 000 ежегодно [Стяжкина С.Н. и др., 2019].

Этиология данной группы заболеваний остается до конца не изученной, так как не обнаружено определенного пищевого антигена,

инфекционного агента или иного внешнего фактора, способного в эксперименте вызвать заболевание ^геШег Т. et а!., 2019]. ВЗК, в том числе БК и ЯК принято считать многофакторными заболеваниями с генетической детерминированностью [Уошшб N. et а1., 2020]. Имеются данные, указывающие на семейную предрасположенность к ВЗК: у около 10% больных ЯК этим заболеванием страдали родственники первой линии, а риск манифестации ЯК лиц с отягощенным анамнезом возрастает от 4 до 20 раз [Луговкина А.А. и др., 2019].

Для ЯК характерно поверхностное неспецифическое иммунное воспаление стенки кишки, а для БК - трансмуральное [Б1упп Б. et а!., 2019]. При ЯК воспаление, локализованное в пределах слизистой оболочки, поражает только толстую кишку на разных ее участках, а при БК в патологический процесс вовлекаются любые органы пищеварительного тракта - начиная от ротовой полости до ампулы прямой кишки [Б1упп Б. et а1., 2019]. По гендерным различиям считается, что БК чаще встречается у женщин, а ЯК у мужчин [Kotze Р^. et а!., 2018].

До настоящего времени в арсенале современной гастроэнтерологии не существует единого диагностического теста, благодаря которому становится возможным адекватно интерпретировать признаки и симптомы как БК, так и ЯК, оценить эффективность лечения, осуществить прогноз дальнейшего клинического течения и возможного развития осложнений. Ведение пациента с ЯК и БК основывается на оценке активности заболевания, локализации патологического очага и внекишечных проявлениях [Maaser С. et а!., 2019]. Однако, по мнению большинства зарубежных исследователей, одним из перспективных методов диагностики ВЗК является ультразвуковое исследование (УЗИ) кишечника, которое в дальнейшем может быть использовано как инструмент мониторинга [Бе Уоо§ё Б. et а!., 2021; БоН^ег М. et а!., 2022].

Вероятно, что изучение возможностей ультразвукового исследования позволит оценить, как поверхностное, так и трансмуральное воспаление в

толстой кишке, а мониторинг активности степени заживления слизистой оболочки кишки в режиме реального времени поможет разработать диагностический алгоритм ультразвукового исследования для персонализированного скрининга пациентов с ЯК и БК. Это в свою очередь повысит качество консервативной терапии, снизит риск возможных осложнений и значимо улучшит качество жизни, данной категории больных.

Степень разработанности темы

Первое описание БК дал американский гастроэнтеролог Krohn B. в 1932 г. опубликовав 18 случаев заболевания. Термин «неспецифический язвенный колит» применим только в отечественной литературе. В зарубежной литературе для обозначения ЯК используют термин «язвенный колит», который был предложен более, чем полтора века назад [Gallo G. et al., 2018]. Первые доказательства того, что БК возникает из-за снижения острого воспалительного ответа с неполным удалением бактерий в кишечнике, появились лишь к 1970-х г. Данная концепция развития БК как иммунодефицитного состояния в дальнейшем получила свое подтверждение [Calabrese E. et al., 2018]. Первые эпидемиологические исследования в Российской Федерации были проведены в Москве и Московской области, из которых следует, что распространенность ЯК в европейской части России соответствует 20,4 на 100 тысяч населения, а для БК - 3,7 на 100 тысяч населения [Соловьев И.А. и др., 2018].

Прогностическая ценность УЗИ кишечника при БК подробно описана в исследовании Dolinger M. И соавт. у 225 пациентов с БК. Было выявлено, что исходное ультразвуковое исследование кишечника позволяло значимо чаще предсказывать неблагоприятные исходы у больных с БК. Авторами предложено использовать УЗИ кишечника как один из методов для оценки прогноза заболевания пациентов с БК. Однако до настоящего времени результативность метода трансабдоминального УЗИ как для диагностики, так

и лечения ЯК и БК до конца не ясна и требует дополнительного изучения [Dolinger M. et al., 2022].

Золотым стандартом диагностики БК и ЯК является илеоколоноскопия, позволяющая при проведении в динамике выявлять заживление СО кишки у пациентов данной группы [Gomollon F. et al., 2017]. В ряде исследований продемонстрировано, что заживление СО способно выступать самостоятельным полноценным предиктором длительной бесстероидной ремиссии, снижения хирургических вмешательств и низкой частоты госпитализаций [Reinink A.R. et al., 2016; Sturm A. et al., 2019]. Вместе с тем, зарубежные данные указывают, что БК, для которой характерно трансмуральное воспаление, может персистировать у больных с эндоскопическими признаками заживления СО кишки. Авторы подчеркивают, что к значимым недостаткам илеоколоноскопии относится невозможность оценки состояния тонкой кишки, за исключением терминального отдела подвздошной кишки [Reinink A.R. et al., 2016; Gajendran M. et al., 2017; Sturm A. et al., 2019]. В связи с этими доводами, в настоящее время купирование поверхностного воспаления рассматривается как потенциально перспективная цель лечения БК и ЯК [Fernandes S.R. et al., 2017; Castiglione F. et al., 2017].

Для объективизации трансмурального воспаления при БК и динамики протяженности воспаления при ЯК применяются различные методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование кишки, компьютерно-томографическая энтерография, магнитно-резонансная энтерография [Fernandes S.R. et al., 2017]. В мировой литературе накоплены достоверные сведения, что УЗИ кишки, будучи неинвазивным и экономически доступным методом, обладает широким спектром возможностей диагностики в выявлении трансмуральных и экстрамуральных абсцессов, язв, утолщения стенок кишки. Однако имеющиеся методы диагностики не лишены недостатков [Taylor S.A. et al., 2018].

До настоящего момента отсутствует ясность в последовательности проведения различных инструментальных методов при подозрении на БК и ЯК. Нет единого мнения о роли УЗИ кишки в ряду других диагностических методов. Неясно, какой набор ультразвуковых методик является оптимальным для выявления ЯК и БК, неполно освещена ультразвуковая семиотика заболеваний. Таким образом, недостаточная разработанность УЗИ толстой кишки при ЯК и БК и послужила причиной настоящего исследования.

Цель исследования - разработать диагностический алгоритм ультразвукового мониторинга и персонифицированного скрининга пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона на основе изучения эхографических признаков неспецифических воспалительных заболеваний кишки.

Задачи исследования

1. Изучить возможности трансабдоминального ультразвукового исследования в В-режиме и в режиме цветового допплеровского картирования у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона.

2. Выявить наиболее информативные эхографические признаки язвенного колита и болезни Крона в фазе обострения заболеваний.

3. Выделить наиболее значимые дифференциально-диагностические критерии язвенного колита и болезни Крона по данным трансабдоминального ультразвукового исследования.

4. Сопоставить результаты ультразвукового обследования и основных клинических проявлений у пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона на фоне и после ликвидации обострения процесса.

5. Разработать и внедрить диагностический алгоритм ультразвукового мониторинга для персонифицированного скрининга пациентов с

язвенным колитом и болезнью Крона для улучшения качества

консервативной терапии данной категории пациентов.

Объект и предмет исследования

Объект исследования - пациенты с установленным диагнозом болезни Крона и язвенным колитом.

Предмет исследования - оценка динамики эффективности консервативного лечения больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника.

Научная новизна

До настоящего времени в отечественной литературе нет ретроспективных нерандомизированных исследований возможностей УЗИ толстой кишки в оценке как поверхностного, так и трансмурального воспаления у больных язвенным колитом и болезнью Крона в рамках одного исследования. Впервые проведена оценка активности воспаления толстой кишки в режиме реального времени с использованием ультразвукового исследования в В-режиме, в режиме цветового доплеровского картирования (ЦДК) и ультразвуковой компрессионной эластографии у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом.

Разработан, описан и внедрен способ неинвазивной диагностики болезни Крона и язвенного колита (патент № 2803489), позволяющий осуществить раннюю первичную, дифференциальную диагностику, а также полноценный скрининг и мониторинг хронических неспецифических воспалительных заболеваний кишечника за счет применения точных качественных и количественных ультразвуковых критериев, а также в случае, когда подтверждение диагноза с помощью колоноскопии не представляется возможным. Способ позволяет уйти от выжидательной тактики и направлен на оказание своевременной терапии больным с болезнью Крона и язвенным колитом.

На основе накопленного опыта разработан алгоритм диагностики и УЗИ-мониторирования для персонифицированного скрининга пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона для улучшения качества консервативной терапии, оценки активности, выявлении рецидива заболевания и осложнений.

Теоретическая и практическая значимость

Полученные результаты могут быть использованы для:

1. Оценки особенностей эхографической картины у больных язвенным колитом и болезнью Крона, что позволит персонифицировать подход к пациенту на догоспитальном и госпитальном периодах.

2. Оценки результатов лечения данной категории больных, что позволит, индивидуализировано подходить к выбору консервативной терапии и определять необходимость госпитализации в хирургическое отделение.

3. Определения активности, выявления рецидива болезни Крона и язвенного колита, что позволит прогнозировать исход заболевания и вероятность осложнений.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС №1 «ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России» (акт внедрения от 22 декабря 2023г.), а также используются в практической деятельности отделения ультразвуковой диагностики стационара №1512-и (акт внедрения от 21 декабря 2023 г.).

Личный вклад автора

Автор принимала непосредственное участие во всех этапах выполнения диссертационного исследования - проведении сбора и анализа литературного обзора по выбранной теме, обосновании степени разработанности проблемы исследования, формулировке цели и задач исследования, выборе методов

исследования, сборе данных 142 больных, выполнении полной интерпретации полученных данных. Автор самостоятельно проводила трансабдоминальное ультразвуковое исследование и допплерометрию в режиме цветового допплеровского картирования, принимала участие в разработке комплексного подхода при оценке скоростных характеристик кровотока. Автором лично изучены и проанализированы статистические данные, полученные в исследовании, сформулированы основные положения работы, изложены результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации по оценке активности воспаления у пациентов с ЯК и болезнью Крона. С соавторами подготовила к печати публикации по выполненной теме.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный диагностический алгоритм трансабдоминального ультразвукового исследования неспецифических воспалительных заболеваний кишечника позволяет осуществлять ультразвуковой мониторинг за состоянием пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона.

2. При первичной диагностике воспалительных заболеваний кишечника наиболее информативными ультразвуковыми признаками являются: снижение эхогенности и утолщение стенки толстой кишки, потеря гаустрации толстой кишки, повышение эхогенности параколической клетчатки, усиление васкуляризации в виде множественных локусов кровотока в стенке толстой кишки при ЦДК.

3. УЗИ кишечника является эффективным методом дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита, а также альтернативным методом для оценки качества выполненных хирургического вмешательства или консервативной терапии.

4. УЗИ кишки и допплерография в режиме ЦДК позволяют дать полную эхографическую картину и определить активность воспалительного

процесса у пациентов с язвенным колитом и с болезнью Крона.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационная работа Дурлештер Марины Владимировны соответствует формуле специальности 3.1.25. - «лучевая диагностика» и области исследования: п.1 - «Диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях (электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.)».

Апробация работы

Диссертация выполнена на базе кафедры лучевой диагностики №1 ФПК и ППС «ФГБОУ ВО КубГМУ» Минздрава России. Протокол диссертационного исследования одобрен Независимым комитетом по этике «№118 от 28.03.23 г.» Апробация диссертации проведена на базе кафедры лучевой диагностики №1 ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ» Минздрава России 9 сентября 2023 года (протокол № 3).

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности определяется достаточным числом наблюдений (п=169), а также применением современных адекватных методов медицинской статистики. Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 7 научных работах, в том числе 5 - в журналах ВАК Министерства образования и науки РФ, из них 2 статьи - в журналах принимающих работы по специальности 3.1.25 - лучевая диагностика; получен 1 патент на изобретение. Материалы диссертации были представлены на Объединенной 28й Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва, 2022); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2023» (Москва, 2023).

Структура и объем диссертации

Диссертация выполнена на 134 страницах, состоит из введения, 3 глав, содержащих обзор литературы, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список содержит 46 отечественных и 127 иностранных источников. Диссертация содержит 37 таблиц и 34 рисунка, 3 приложения.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Общее понятие неспецифических воспалительных заболеваний кишечника

К потенциально инвалидизирующим заболеваниям неизвестной этиологии относят ВЗК, в число которых входит БК и ЯК, являющиеся хроническими иммуновоспалительными заболеваниями и

характеризующиеся хроническим рецидивирующим течением с воспалительно-деструктивным поражением стенки кишки [Ивашкин В.Т. и др., 2016; Khalif I. et al., 2017; Jakubczyk D. et al., 2020; Oka A. et al., 2020]. Нарушение защитных механизмов интестинального барьера как результат действия окружающей среды, генетических факторов и дисрегуляции иммунного ответа в лимфоидной ткани слизистой оболочки кишки лежит в основе ВЗК [Torres J. et al., 2017; Loftus E.V. et al., 2017; Халиф И.Л. и др., 2018; Стойко Ю.М. и др., 2019; Porter R.J. et al., 2020; Caruso R. et al., 2020].

В связи с тем, что в настоящее время ВЗК остаются неизлечимой группой заболеваний, достижение устойчивой ремиссии является основной задачей комплексной терапии. Принято различать клиническую терапевтически индуцированную, эндоскопическую, гистологическую и спонтанную ремиссию [Киценко Ю.Е. и др., 2018; Guan Q., 2019; Younis N. et al., 2020].

1.1. Эпидемиология

По данным последних лет в Европе и США более 3 млн человек имеют ВЗК [Kaplan G.G. et al., 2016; Peery A.F. et al., 2018]. В Европе ежегодная заболеваемость ЯК является самой высокой и достигает 24,3 случая на 100 тыс. населения. Однако, в таких странах как Африка и Азия, где распространенность ВЗК исходно низкая, также наблюдается рост заболеваемости. В США ежегодно регистрируется около 70 тыс. новых

случаев ВЗК. Следует отметить, что и ЯК и БК повышают риск развития рака ободочной и прямой кишки и значимо увеличивают общую заболеваемость и летальность [^ S.C. et а1., 2018].

В Российской Федерации, как и во всем мире, в последние годы наблюдается тенденция неуклонного роста заболеваемости ВЗК. Однако до настоящего времени не проводилось национальных эпидемиологических исследований данной группы заболеваний. По имеющимся данным, в России заболеваемость ВЗК может составлять 0,8 на 100 тыс. населения для БК и 4,1 на 100 тыс. - для ЯК. При этом ежегодно наблюдается прирост заболеваемости - от 5 до 20 случаев на 100 тыс. населения. За последние 40 лет динамика роста ВЗК увеличилась примерно в 6 раз. По данным за период с 2012 по 2015 гг. прирост ЯК составил 31,7%, а БК до 20,4% [Ивашкин В.Т. и др., 2016; Абдулганиева Д.И. и др., 2018]. Согласно разным эпидемиологическим исследованиям, распространенность ВЗК в России составляет от 19,3 до 29,8 случая на 100 тыс. населения [Головенко А.О. и др., 2018].

Однако согласно данным региональных регистров, распространенность ВЗК в Москве и Московской области составляет до 58 случаев на 100 тыс. населения, в Новосибирской области до 49 на 100 тыс., в Республике Татарстан около 40 на 100 тыс. [Безденежных Т.П. и др., 2019]. Согласно данным регистра ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова» (Москва), от момента появления первых симптомов до установления диагноза ЯК проходит в среднем 8 месяцев, а у больных с БК - до 1,5 лет [Белоусова Е.А. и др., 2018; Безденежных Т.П. и др., 2019].

В настоящее время особое внимание в стране уделяется ежегодному приросту числа госпитализированных пациентов, в том числе по экстренным показаниям. Безусловно, поздняя диагностика приводит к увеличению числа тяжелых форм ВЗК, осложнений, частоты хирургических вмешательств, инвалидности пациентов молодого трудоспособного возраста. Лечение ВЗК также оказывает серьезное влияние на федеральный и региональные

бюджеты, т.к. требует значительных затрат [Деркач Е.В. и др., 2016; Журавлева М.В. и др., 2014; Зырянов С.К. и др., 2017; Султанмурадов М.И. и др., 2018].

Частота НВКЗ различна у мужчин и женщин. Принято считать, что БК встречается чаще у женщин, чем у мужчин, а для ЯК такая зависимость не характерна [Ahmed O. et al., 2016; Seyedian S.S. et al., 2019]. У мужчин с ВЗК на 60% более высокий риск рака толстой кишки (ОР 1,6; 95% ДИ 1,2-2,2), чем у женщин [Seyedian S.S. et al., 2019]. От осложнений ВЗК в среднем умирают около 6% больных [Соловьев И.А. и др., 2018; Khalif I. et al., 2017; Zhao M. et al., 2020; Rogler G. et al., 2021].

1.2. Этиология и клинико-патологическая характеристика болезни Крона

Схема этиопатогенеза болезни Крона (по Falk) (Рисунок 1) [Torres J. et al., 2017; Veauthier B. et al., 2018; Ballester Ferre M.P. et al., 2018; Fenton T.M. et al., 2020].

Рисунок 1. Схема этиопатогенеза болезни Крона (по Falk 2020 г.).

В подавляющем числе исследований продемонстрировано, что при БК практически во всех звеньях иммунной системы кишечника отмечаются нарушения, начиная от распознавания антигена и барьерных функций эпителия кишечника, передачи сигнала дендритными клетками и сигнальными молекулами, и заканчивая функциями В-лимфоцитов, моноцитов-макрофагов и Т-лимфоцитов [Ре1а§па Ь. е: а1., 2020].

Генетическая теория БК подтверждается частым возникновением заболевания у кровных родственников [Кирка Т. е: а1., 2018; Ьап§ В.М. е: а1.,2018]. Это явно прослеживается в молодом и юношеском возрасте с частотой до 37%. Выявление у больных ВЗК, в том числе и БК антигенов гистосовместимости, таких как НЬА В5, DR2, CTLA4, является другим подтверждением наследственной детерминированности [Третьякова Ю.И. и др., 2018; Уеаи1:Ыег В. et а!., 2018]. Достаточно хорошо у больных БК изучен ген предрасположенности IBD1, получивший название NOD2/CARD15, который расположен в одном из локусов 16-й хромосомы [Эевгеишаих Р., 2005]. Мутацию данного гена имеют до 20% больных с БК, особенно с локализацией патологического процесса в тонкой кишке. Мутация в гене NOD2/CARD15 обнаружена у 4% соматически здоровых людей ^ё^ие I. е: а!., 2021]. Это свидетельствует в пользу предрасположенности к БК, но мутация в данном гене не всегда определяет развитие болезни [БеПоп Т.М. е: а!., 2020]. Повышают восприимчивость к БК и ряд иных локусов, таких как: ССЯ6, РТРШ2, 1Ь12В, 1ЛК2, БТЛТ3, ЬКЯК2 и др. [Ва11ев1ег Бегге М.Р. е: а1., 2018]. Клиническая картина БК во многом обусловлена глубиной и локализацией патологического процесса в кишечной стенке [Л1:геуа Я. е: а1., 2021]. К общим симптомам относят: снижение массы тела, боль в животе и диарею до 2-3 раз в сутки [Яо§1ег О. е: а1., 2021; Сюего О. е: а1., 2021]. Пациенты с БК предъявляют жалобы на вздутие и урчание живота, особенно после приема пищи. Клиническая картина, особенно при наличии лихорадки, также может напоминать кишечную инфекцию или функциональные нарушения кишечника (Таблица 1) [Л1:геуа Я. е: а1., 2021].

Таблица 1. Данные анамнеза и клинического исследования

Признаки Описание

Боли часто, продолжительные

Локализация боли правая подвздошная область

Перианальные часто (около 70%), трещины, поражения свищи, абсцессы

Ректальные редко кровотечение

Частота стула незначительно увеличена

Питание аппетит значительно снижен

Болезненность при пальпации живота в нижних отделах живота

При БК сегментарный характер носит воспалительный процесс, где вовлеченные сегменты чередуют друг друга (пораженные с непораженными) [Rogler G. et а1., 2021]. Распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки является одним из первостепенных микроскопических признаков БК (Таблица 2). Процесс воспаления берет начало в подслизистом слое, что может значительно затруднить эндоскопическую диагностику болезни Крона из-за отсутствия явных изменений в слизистой оболочке кишки. Для раннего периода болезни характерна лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация кишечной стенки. Изъязвление эпителия и инфильтрация нейтрофилами наблюдается на поздних стадиях БК [Соловьев И.А. и др., 2018; Rogler G. et а1., 2021]. Патогномонично важной особенностью БК является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки. Также во всех пяти слоях кишечной стенки могут выявляться так называемые "неполные гранулемы", которые представляют собой лимфоидные скопления [Ривкин В.Л. и др., 2013]. При БК в 70-80% случаев встречаются гранулемы саркоидного типа. Они представлены гигантскими эпителиоидными клетками типа Пирогова-Лангханса, окруженными поясом из лимфоцитов и фиброзным ободком [Bressenot A. et а!., 2015].

Таблица 2. Макро- и микроскопические признаки БК [Ривкин В.Л.

и др., 2013]

Макроскопические признаки Микроскопические признаки

Преимущественно прерывистое поражение толстой кишки Инфильтрация трансмуральная воспалитель ная визуализируется преимущественно в слизистой оболочке

В 50% случаев в патологический процесс вовлекается прямая кишка Полнокровие нерезкое, но обнаруживается небольшой выраженный отек

У около 75% больных отмечаются анальные поражения Лимфоидная гиперплазия во всех слоях в слизистой оболочке

В 30% случаев поражается тонкая кишка Крипт-абсцессы практически не наблюдаются

При БК язвы имеют щелевидную форму по типу «булыжной мостовой» Незначительно нарушена секреция слизи

для БК не характерно полнокровие сосудов Метаплазия панетовских клеток наблюдается редко

Наблюдаются межкишечные спайки и серозит В 70-80% случаев обнаруживаются саркоидные гранулемы

Крайне редко обнаруживаются воспалительные полипы Для БК характерны щелевидные язвы

Практически не наблюдается малигнизация При хроническом течении БК дисплазия эпителия наблюдается редко

Также для БК характерно возникновение трещин, язв и свищей в области заднего прохода [Ривкин В.Л. и др., 2013; Hermann J. et al., 2015; РапеБ J. et al., 2017; Kotze P.G. et al., 2018].

1.2.1. Патогенез болезни Крона

Болезнь Крона является мультифакториальным заболеванием, где главными звеньями патогенеза выступают [Уеаи1:Ыег В. е: а1., 2018]: • бактериальные антигены и токсины бактериальных антигенов;

• аутоантигены;

• наследственность;

• провоспалительные цитокины, а именно: интерлейкины (ИЛ) ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18, интерферон-у, фактор некроза опухолей-а (ФНО-а).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Дурлештер Марина Владимировна, 2025 год

- 2 тип

Прим.: ЦДК - цветовое доплеровское картирование

Напротив, у статистически значимо большего числа больных БК наблюдали локальное (97%) утолщение и снижение эхогенности стенки толстой кишки более 10 мм, сужение просвета кишки (79%), величины лимфатических узлов более 10 мм (91%) (Рисунок 25, 26) и 2 тип по компрессионной эластографии (97%) (р <0,001) (Рисунок 27).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 группа 2 группа

%

и просвет сужен и просвет расширен

Рисунок 25. Показатели просвета кишки у больных ЯК и БК по данным трансабдоминального УЗИ кишечника до лечения

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ув до 6-7 мм с 8-10 мм более 10 мм

■ 1 группа ■ 2 группа

Рисунок 26. Размер лимфатических узлов у больных ЯК и БК по трансабдоминального УЗИ кишечника до лечения

данным

Также на 7 сутки терапии у значимо меньшего числа больных с болезнью Крона (58%) просвет кишки не превышал 15 мм (р1=0,019) - у 12 больных БК (36%) на 7 сутки лечения просвет кишки был все еще расширен.

100 90 80 70 60 50 40 30 20

10 %

О

1 группа 2 группа

Рисунок 27. Компрессионная эластография (2 тип) у больных ЯК и БК по данным трансабдоминального УЗИ кишечника до лечения

Аналогичная картина наблюдается и по величине лимфатических узлов - лишь у 6 (18%) пациентов с БК диаметр узлов не превышал 7 мм (р1=0,002), а более 10 мм на 7 сутки терапии все еще определялся у 23 (70%) больных (р1=0,004). Это, вероятно, указывает на тяжесть патологического процесса при болезни Крона в сравнении с ЯК.

Проводилась сравнительная оценка результатов лечения ВЗК в отдаленном периоде спустя 3 и 6 месяцев по окончании консервативного лечения по данным УЗИ кишечника (Таблица 24). Было выявлено, что локальное утолщение стенки толстой кишки как через 3 (94% пациентов), так и через 6 месяцев (88% пациентов) от окончания консервативной терапии значимо отличается (р <0,001).

кишечника у пациентов с ВЗК на 7, 14 сутки терапии

Показатель 1 группа, подгруппа 1.2 2 группа, подгруппа 2.2 (n=33) абс., %

(n=36) абс., %

7 сутки 14 сутки 7 сутки 14 сутки

Локальное утолщение стенки

кишки и снижение эхогенности:

- до 3 мм - с 3 до 10 мм - более 10 мм 17 (47%) 19 (53%) 33 (92%) 3 (8%) 15 (45%) 18 (55%) 26 (79%) * 7 (21%)

Гаустрации кишки: - сохранена - отсутствует 14 (39%) 22 (61%) 31 (86%) 5 (14%) 6 (18%) 28(72%) 21 (64%) 12 (36%)

Состояние клетчатки:

- изоэхогенна 13 (36%) 28 (78%) 15 (45%) 31 (94%)

- повышенной эхогенности 23 (64%) 8 (22%) 18 (55%) 2 (6%)

Просвет кишки: - просвет до 15 мм - сужен - расширен 30 (83%) 1 (3%) 5 (14%) 32 (89%) 1 (3%) 3 (8%) 19 (58%) ** 2 (6%) 12 (36%) 28 (85%) 1 (3%) 4 (12%)

Величина лимфатических узлов - до 6-7 мм - 8-10 мм - более 10 мм 20 (56%) 16 (44%) 0 (0%) 27 (75%) 9 (25%) 0 (%) 6 (18%) ** 4 (12%) ** 23 (70%) 15 (46%) 8 (24%) 10 (30%)

ЦДК стенки кишки

- единичные локусы или 17 (47%) 26 (72%) 16 (48%) 28 (85%)

отсутствие локусов - множественные локусы 19 (53%) 10 (28%) 17 (52%) 5 (15%)

кровотока

Свищ стенки кишки 2 (6%) 2 (6%) 7 (21%) 7 (21%)

Абсцесс 2 (6%) 2 (6%) 5 (15%) 0 (0%)

Дивертикулы 10 (28%) 7 (19%) 7 (21%) 7 (21%)

Полипы 3 (8%) 3 (8%) 3 (9%) 3 (9%)

Эластография стенки кишки: - 2 тип - - 16 (48%) 5 (15%)

Примечание. * - сравнение показателей между подгруппой 1.2 и подгруппой 2.2 на 14 сутки - различия между группами достоверны при р <0,001; ** - сравнение показателей между подгруппой 1.2 и подгруппой 2.2 на 7 сутки - различия между группами достоверны прир <0,001; ЦДК-цветовое доплеровское картирование.

Таблица 24. Результаты трансабдоминального УЗИ-исследования кишечника у исследуемых с ВЗК спустя 3 и 6 месяцев после окончания

терапии

Показатель 1 группа, подгруппа 1.2 (п=36) абс., % 2 группа, подгруппа 2.2 (п=33) абс., %

3 мес. 6 мес. 3 мес. 6 мес.

Локальное утолщение стенки кишки и снижение эхогенности: - до 3 мм - с 3 до 10 мм - более 10 мм 35 (97%) 1 (3%) 33 (92%) 3 (8%) 31 (94%) * 2 (6%) 29 (88%) ** 4 (12%)

Гаустрация кишки: - сохранена - отсутствует 34 (94%) 2 (6%) 35 (97%) 1 (3%) 30 (91%) 3 (9%) 32 (97%) 1 (3%)

Состояние клетчатки: - изоэхогенна - повышенной эхогенности 32 (89%) 4 (11%) 34 (94%) 2 (6%) 32 (97%) 1 (3%) 29 (88%) 4 (12%)

Просвет кишки: - просвет до 15 мм - сужен - расширен 34 (94%) 1 (3%) 1 (3%) 34 (94%) 1 (3%) 1 (3%) 30 (91%) 1 (3%) 2 (6%) 29 (88%) 1 (3%) 3 (9%)

Величина лимфатических узлов - до 6-7 мм - 8-10 мм - более 10 мм 15 (42%) 1 (3%) 0 (%) 9 (25%) 1 (3%) 0 (%) 21 (64%) 2 (6%) 1 (3%) 15 (88%) 1 (3%) 3 (9%)

ЦДК стенки кишки - единичные локусы или отсутствие локусов - множественные локусы кровотока 32 (89%) 4 (11%) 33 (92%) 3 (8%) 31 (94%) 2 (6%) 29 (88%) 4 (12%)

Свищ стенки кишки 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Абсцесс 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Дивертикулы 4 (11%) 4 (11%) 2 (6%) 2 (6%)

Полипы 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Эластография стенки кишки: - 2 тип - - 1 (3%) 4 (12%)

Примечание. * - сравнение показателей между 1 группой подгруппой 1.2 и 2 группой подгруппой 2.2 спустя 3 месяца - различия между группами достоверны при р < 0,001; ** - сравнение показателей между 1 группой подгруппой 1.2 и 2 группой подгруппой 2.2 спустя 6 месяцев - различия между группами достоверны при р < 0,001; ЦДК-цветовое доплеровское картирование.

Наличие морфологически верифицированных данных позволило выполнить ^ОС-анализ с целью определения пороговых значений

выбранных критериев: «толщина стенки» и «диаметр просвета» для проведения дифференциальной диагностики БК и ЯК (Таблица 25, Рисунок 28).

Таблица 25. Показатели площади под кривой (АиС) для дифференциальной диагностики БК и ЯК

Параметр Площадь под Стандартная 99%-й доверительный

кривой (AUC) ошибка интервал

«толщина стенки» 0,995 0,006 0,00-1,00

«диаметр просвета» 0,896 0,042 0,78-1,00

Рисунок 28. Результаты ЯОС-анализа. А - признак «толщина стенки» кишки группы БК (2.2) и ЯК (1.2). Б - признак «диаметр просвета» кишки группы

БК (2.2) и ЯК (1.2)

Установлено высокое качество теста: значения площади под кривой (AUC) для диагностики БК и ЯК значимо отличались от 0,500 и рассматривались нами как показатель наивысшей информативности диагностического метода. Проанализировав полученные данные ROC-

анализа в исследованных группах пациентов, были получены пороговые значения показателей выбранных критериев.

Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «толщина стенки» кишки в дифференциальной диагностике БК и ЯК следует признать 10,5 мм. При этом чувствительность теста составила 97%, специфичность - 100%. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «диаметр просвета» кишки в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона следует признать 13 мм. При этом чувствительность теста составила 80,6%, специфичность - 97%.

Также, выявленная динамика изменений ультразвуковой картины кишечника на фоне терапевтических мероприятий была сопоставимы с темпами восстановления клинико-лабораторных показателей у больных ЯК и БК (Рис. 29).

СОЭ СРБ

Частота стула ЯК Частота стула БК Толщина стенки ЯК Толщина стенки ЯК Лейкоциты

Рисунок 29. Динамика восстановления показателей толщины стенки, частоты стула лейкоцитов, СОЭ и СРБ в результате проведения лечебных

мероприятий

Клинический пример 1

Больной П., 1982 года рождения; поступил 21.10.2021 г. в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ККБ № 2 с жалобами на повышение температуры до 38,9°С, диарею с эпизодами до 6-8 раз в сутки

со слизью и прожилками крови; общую слабость, повышенную утомляемость, дискомфорт в области живота.

Анамнез заболевания: считает себя больным с января 2020 года: тогда впервые стал отмечать субфебрильную температуру на фоне нарастающей слабости и дискомфорта в области живота. Симптомы купировал сам приемом нимесила, кеторолака или анальгина. За квалифицированной медицинской помощью не обращался. Через три недели пациент впервые обнаружил в кале прожилки крови и незначительное количество вязкой слизи. Данные симптомы отмечались больным еще четверо суток, и исчезли после недели использования ректальных свечей с облепиховым маслом. В середине 2020 года больной П. стал замечать потерю массы тела (к моменту госпитализации в ККБ № 2 вес снизился на 16 кг). 17.09.2020 г. пациенту была выполнена геморроидэктомия по поводу геморроя 3 стадии. Через две недели после операции и до момента обращения за специализированной помощью больной П. обнаруживал кровь и слизь в стуле до 5 раз в неделю. К моменту госпитализации стул с примесью крови и слизи участился до 8 раз в сутки, слабость нарастала, отмечалось повышение температуры до 38,5°С, в связи с чем пациент П. в плановом порядке поступил в гастроэнтерологическое отделение ГБУЗ ККБ № 2.

Объективно: телосложение правильное, нормостеник, индекс массы тела (ИМТ) 18,5 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Живот вздут, при поверхностной пальпации боль в правой подвздошной области, мезогастрии и околопупочной области. При глубокой пальпации определяются болезненные и спазмированные слепая и сигмовидная кишки. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Перианальная зона не изменена, безболезненна. Пальцевое исследование прямой кишки без особенностей.

При госпитализации: состояние средней тяжести. Регионарные лимфатические узлы увеличены, безболезненны при пальпации. Дыхание везикулярное. Частота сердечных сокращений 91 уд. в мин., артериальное

давление 128/76 мм рт. ст. Стул жидкий до 9 раз за последние 24 часа с примесью гноя, слизи и крови. КТ с внутривенным контрастированием: циркулярное утолщение стенки толстой кишки на всем ее протяжении до 9,5 мм, гаустры сглажены, просвет кишки сужен, проходим. Утолщение слизистой оболочки толстой кишки, усиление сосудистого рисунка вокруг зоны утолщения, неровный внутренний контур кишки. Сигмоскопия: отек и гиперемия слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки, сосудистый рисунок значительно усилен, гаустрация не визуализируется, отмечаются эрозии различные по величине и форме с рыхлыми краями на дне с элементами фибрина и гноя. При лабораторном исследовании: гемоглобин 91 г/л; эритроциты - 2,45*1012/л; цветной показатель - 0,74, лейкоциты -11,4*109ммоль/л, тромбоциты - 163*109, СОЭ - 24 мм/ч. На основании данных анамнеза, клинической картины и осмотра больному выставлен диагноз: язвенный колит, впервые выявленный, тотальная форма, тяжелая атака. Синдром мальабсорбции легкой степени. Дефицит массы тела (ИМТ 18.5 кг/м2). Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

Ультразвуковая диагностика и оценка результата До начала лечения у пациента П. нами было выполнено трансабдоминальное УЗИ толстой кишки (Таблица 25).

Таблица 26. Результаты УЗИ кишечника у больного П. до лечения

Показатель

Локальное утолщение стенки толстой кишки 9 мм

Гаустрация толстой кишки потеряна

Состояние параколической клетчатки повышенной эхогенности

Просвет кишки сужен

Васкуляризация стенки кишки по данным определяется (усилена)

допплерографии

Диаметр лимфатических узлов 9 мм

Также нами представлена ультразвуковая картина ЯК у пациента П. при госпитализации (Рисунок 30).

Рисунок 30. Ультразвуковая картина ЯК у пациента П. на момент госпитализации (нисходящий отдел). 1 - увеличение толщины стенки кишки за счет слизистого и подслизистого слоев; 2 - просвет кишки

Оценка консервативной терапии

При изучении у пациента П. показателей уровня лейкоцитов

периферической крови, СОЭ и С-реактивного белка в госпитальном периоде было выявлено, что данные сопоставимы с результатами УЗИ кишечника и общим состоянием больного. Маркеры воспаления были проанализированы на 3, 7 и 14 сутки консервативной терапии. Обнаружены значимые различия в сравнение с 3 сутками (р1,2<0,001) (Таблица 27).

Таблица 27. Динамика показателей маркеров воспаления у пациента

П. на 3, 7 и 14 сутки наблюдения

Группа 2, подгруппа 2 (п=33) Уровень

Показатель значим. — р

3 сутки 7 сутки 14 сутки

Лейкоциты 10,7 8,0 4,5 Р1,2<0,001

СОЭ 15,1 11,2 4,0 Р1,2<0,001

СРБ 18,6 8,7 3,2 Р1,2<0,001

Примечание. р1 - сравнение показателей между 3 и 7 сутками, р2 - сравнение показателей между 3 и 14 сутками.

Проводился анализ динамики частоты стула у пациента П. в госпитальном, постгоспитальном и отдаленном периодах (Таблица 28). При

сравнении показателя частоты стула с исходными значениями (вплоть до начала консервативной терапии) и до 6 месяцев от начала терапии у пациента П. частота стула была значимо меньше (р2,3,4,5<0,001).

Таблица 28 - Динамика изменения частоты стула у пациента П. до

лечения и на 3, 7,14, 24 сутки и через 3 и 6 мес. от начала терапии

Группа 2, подгруппа 2 (п=33)

Показатель

До 3 14 24 3 6

7

лечения сутки сутки сутки сутки мес. мес.

Частота 13 6 3 1 1 1 1

стула

Было выявлено, что локальная толщина стенки толстой кишки, а также диаметр лимфатических узлов уже на 7 сутки терапии у пациента П. статистически значимо снижались (р <0,001). (Рисунок 31).

Рисунок 31. УЗ-картина ЯК у пациента П. на 7 сутки терапии (нисходящий и ректосигмоидный отдел). 1 - толщина стенки кишки 4-5 мм

Результаты УЗИ кишечник пациента П. в раннем и отдаленном постгоспитальном периодах представлены нами в Таблице 29.

Таблица 29. Результаты УЗИ кишечника у пациента П. на 7,14 сутки в госпитальном периоде и спустя 3 и 6 месяцев по окончанию

терапии

Показатель 3 сутки 7 сутки 3 месяца 6 месяцев

Локальная толщина стенки кишки 8 мм 4 мм 3 мм 2 мм

Гаустрация толстой кишки сохранена сохранена сохранена сохранена

Состояние параколи ческой клетчатки повышенной эхогенности повышенной эхогенности изоэхогенна изоэхогенна

Просвет кишки сужен сужен до 15 мм до 15 мм

Васкуляризация стенки кишки по допплерографии определяется (усилена) не определяетс я (усилена) не определяетс я не определяетс я

Диаметр лимфати ческих узлов 9 мм 6 мм до 6 мм до 6 мм

ЦДК с допплерографией множественные отсутствие отсутствие отсутствие

локусы локусов локусов локусов

кровотока

Примечание. ЦДК-цветовое доплеровское картирование.

Клинический пример 2

Пациентка Н., 1989 года рождения; поступила 21.01.2022 г. в гастроэнтерологический центр ГБУЗ ККБ № 2 с жалобами на диарею с эпизодами до 12 раз за последние 48 часов (включая ночное время суток), без примесей крови и слизи; приступообразные разлитые боли в области живота, со слов больной не связанные с дефекацией или приемом пищи; снижение массы тела (за последние 2,5 года на 16 кг); вздутие живота; общую слабость, сухость кожи и слизистых оболочек, периодическое жжение в области ануса.

Анамнез заболевания: дебют клинических симптомов, начиная с 15 лет: больная отмечала рецидивирующую диарею без примесей крови и слизи до 4-7 раз в сутки не чаще 4 раз в год; диарея купировалась после приема сорбентов или лоперамида. Пациентка Н. наблюдалась амбулаторно с диагнозом «дисбактериоз» и «дискинезия желчевыводящих путей по гипомоторному типу». В возрасте 24 лет рецидивы диареи без примесей

крови и слизи участились до 3-6 раз в сутки до 7 раз в год. Диарею пациентка Н. купировала симптоматически. За квалифицированной медицинской помощью не обращалась, связывая данное состояние с перееданием жирной пищи. Несмотря на продолжающееся снижение массы тела, диарея не беспокоила пациентку с 27 до 30 лет. В возрасте 31 года впервые появились боли в животе, которые носили интенсивный характер, с локализацией в околопупочной области и эпигастрии. Боль в животе сопровождалась возобновлением диареи. В 32 года впервые на фоне диареи в кале появилось небольшое количество крови и слизи. За медицинской помощью не обращалась, что объясняет двухкратным эпизодом крови в стуле.

Объективно: телосложение правильное, нормостеник, индекс массы тела (ИМТ) 17,3 кг/м2. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Живот поддут, при поверхностной пальпации боль в мезогастрии и околопупочной области. При глубокой пальпации определяются болезненная и спазмированная сигмовидная кишка. Перианальная зона не изменена. Пальцевое исследование прямой кишки без особенностей.

При госпитализации: состояние пациентки удовлетворительное. Регионарные лимфатические узлы не увеличены. Менингиальной и очаговой симптоматики не выявлено. Больная была осмотрена хирургом, окулистом, неврологом, кардиологом. Патологий не выявлено.

Сигмоскопия: слизистая оболочка толстой кишки отечна, отмечается сглаженность сосудистого рисунка и минимальная контактная кровоточивость.

При лабораторном исследовании: СОЭ 42 мм/ч; уровень лейкоцитов 12,5*109/л., С-реактивный белок - 3,7 Ы, общий белок - 87 г/л, альбумины 29 г/л.

На основании данных анамнеза, клинической картины и осмотра больной выставлен диагноз: болезнь Крона. Синдром мальабсорбции легкой степени. Анемия легкой степени (хронического воспаления).

Ультразвуковая диагностика и оценка результата

До начала лечения больной Н. нами было выполнено

трансабдоминальное УЗИ толстой кишки (Таблица 30).

Таблица 30. Результаты УЗИ кишечника у больной Н. до лечения

Показатель

Локальное утолщение стенки кишки 10-12 мм

Гаустрация толстой кишки потеряна

Состояние параколической клетчатки повышенной эхогенности

Просвет кишки расширен

Васкуляризация стенки кишки по допплерографии определяется (усилена

Величина лимфатических узлов 10-11 мм

ЦДК с допплерографией множественные локусы кровотока

По данным эластографии 2 тип

Примечание. ЦДК-цветовое доплеровское картирование.

Также нами представлена ультразвуковая картина болезни Крона у пациента П. при госпитализации (Рисунок 32).

Рисунок 32. УЗ-картина болезни Крона у пациентки Н. на момент госпитализации (терминальный илеит). 1 - утолщение стенки кишки. При изучении показателей уровня лейкоцитов периферической крови, СОЭ и С-реактивного белка в госпитальном периоде обнаружено, что данные

также были сопоставимы с результатами УЗИ кишечника и общим состоянием больной Н. Маркеры воспаления были проанализированы нами на 3, 7 и 14 сутки консервативной терапии.

Оценка консервативной терапии Были выявлены значимые различия в сравнение с 3 сутками (р12<0,001) (Таблица 31, Рисунок 33).

Таблица 31. Динамика показателей маркеров воспаления больной Н.

на 3, 7 и 14 сутки наблюдения

Группа 2, подгруппа 2 (п=33) Уровень

Показатель 3 сутки 7 сутки 14 сутки знач. — р

Лейкоциты 12,0 8,1 4,9 Р1,2<0,001

СОЭ 16,4 12,0 4,1 Р1,2<0,001

СРБ 19,5 9,1 3,6 Р1,2<0,001

Примечание. р1 - сравнение показателей между 3 и 7 сутками, р2 - сравнение показателей между 3 и 14 сутками.

Рисунок 33. Ультразвуковая картина болезни Крона у пациентки Н. на 3 сутки после терапии (толстая кишка). 1 -стенка кишки 8-10 мм

Проводился анализ динамики частоты стула у больной Н. в госпитальном, постгоспитальном и отдаленном периодах (Таблица 32).

лечения и на 3, 7,14, 24 сутки и через 3 и 6 мес. от начала терапии

Показатель Группа 2, подгруппа 2 (п=33)

До леч. 3 сутки 7 сутки 14 сутки 24 сутки 3 мес. 6 мес.

Частота стула 14 7 4 2 1 1 1

При сравнении показателя частоты стула с исходными значениями (вплоть до начала консервативной терапии) и до 6 месяцев от начала терапии у больной Н. частота стула была значимо меньше (p2,3,4,5<0,001). Проводился анализ результатов трансабдоминального УЗИ кишечника у больной Н. на 7, 14 сутки в госпитальном периоде и спустя 3 и 6 месяцев после окончания консервативного лечения (Таблица 33). Было выявлено, что такие показатели, как локальная толщина стенки толстой кишки, диаметр лимфатических узлов уже на 7 сутки терапии статистически значимо снижаются ф2,3,4,5<0,001).

Таблица 33. Результаты УЗИ кишечника у больной Н. на 7,14 сутки

в госпитальном периоде и спустя 3 и 6 месяцев по окончанию терапии

Показатель 3 сутки 7 сутки 3 месяца 6 месяцев

Локальная толщина 10 мм 6 мм 3 мм 3 мм

стенки кишки

Гаустрация т. кишки потеряна сохранена сохранена сохранена

Состояние повышенной повышенной изоэхогенна изоэхогенна

параколи ческой эхогенности эхогенности

клетчатки

Просвет кишки расширен расширен до 15 мм до 15 мм

Васкуляризация стенки определяется определяется не определ. не определ.

кишки по (усилена) (усилена)

допплерографии

Диаметр 10 мм 7 мм до 6 мм до 6 мм

лимфати ческих узлов

ЦДК с допплерографией мн. Локусы ед. локусы отсутствие отсутствие

кровотока кровотока локусов локусов

По данным 2 тип 2 тип - -

эластографии

Примечание. ЦДК-цветовое доплеровское картирование.

На основании полученных данных был разработан диагностический алгоритм ультразвукового мониторинга для персонифицированного скрининга пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона (Рисунок 34).

Рисунок 34. Алгоритм ультразвукового мониторинга и скрининга пациентов с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника:

язвенным и болезнью Крона

По данным последних лет в Европе более 3 млн человек страдают ВЗК [Kaplan G.G. et al., 2016; Peery A.F. et al., 2018]. Как во всем мире, так и в России в последние годы наблюдается тенденция неуклонного роста заболеваемости ВЗК, включая ЯК и болезнь Крона. От своевременной диагностики и адекватности консервативной терапии зависит напрямую риск смертности от ВЗК, который значительно увеличивается у лиц пожилого возраста, а также у пациентов, перенесших колэктомию [Greuter T. et al., 2019]. В мире ежегодно от осложнений ВЗК в среднем умирает около 6% больных [Khalif I. Et al., 2017; Rogler G. et al., 2021].

Болезнь Крона и ЯК в настоящее время являются одной из наиболее актуальных проблем гастроэнтерологии, что обусловлено в первую очередь непрерывной тенденцией роста заболеваемости, тяжестью течения патологического процесса в кишечнике, частотой развития осложнений, а также высоким уровнем летальности [Barnes E.L. et al., 2020]. Также важным фактором является социально-экономическая значимость, т.к. пик заболеваемости как ЯК, так и болезни Крона приходится на лиц в возрасте от 20 до 40 лет [Стяжкина С.Н. и др., 2018]. В арсенале современных методов диагностики до настоящего времени не существует единого диагностического теста, позволяющего интерпретировать признаки и симптомы болезни Крона, и ЯК, а также оценивать эффективность лечения, осуществлять прогноз дальнейшего клинического течения и возможного развития осложнений [Zhao M. et al., 2020].

По мнению большинства зарубежных исследователей, одним из качественных методов диагностики ВЗК является трансабдоминальное УЗИ кишечника, которое в перспективе может быть использовано как полноценный инструмент мониторинга [De Voogd F. et al., 2021; Dolinger M. et al., 2022].

Целью данного исследования являлась комплексная оценка ультразвукового исследования кишечника в выявлении рецидивов заболевания и оценки консервативной терапии у пациентов с болезнью Крона и язвенным колитом на основе изучения эхографических признаков неспецифических заболеваний кишки.

В основу работы положены результаты комплексного исследования 142 больных с диагнозом язвенный колит и болезнь Крона, проходивших консервативное и хирургическое лечение в гастроэнтерологическом отделении ГБУЗ Краевой клинической больницы № 2 за период с 2015 по 2021 гг. Медиана возраста составила 39 лет, медиана давности заболевания -2 года. Исследуемые пациенты были распределены на 3 группы (в зависимости от заболевания и на контрольную группу).

1 группа (п=84) - больные, с ЯК проходившие консервативное лечение, которые в последующем были разделены на 3 подгруппы: подгруппа 1.1 (п=28) - пациенты с ремиссией ЯК, подгруппа 1.2 (п=36) - пациенты с обострением ЯК, подгруппа 1.3 (п=20) - пациенты с осложнениями ЯК, нуждающиеся в хирургическом лечении;

2 группа (п=58) - пациенты, с болезнью Крона, проходившие консервативное лечение, которые были в последующем разделены на 2 подгруппы: 2.1 (п=25) - пациенты ремиссией БК, подгруппа 2.2 (п=33) -пациенты с обострением БК.

3 контрольная группа (п=27) - соматически здоровые добровольцы. Клинический материал данного периода наблюдений послужил основанием для всестороннего анализа позитивных и негативных сторон применяемой лечебной тактики в представленный отрезок времени и поиска путей ее улучшения.

У всех исследуемых больных сопутствующая патология была в стадии компенсации и не препятствовала применяемой методике лечения. Сравнение пациентов 1, 2 и 3 групп по полу, возрасту, а также 1 и 2 групп по длительности заболевания до госпитализации в стационар, ИМТ,

основным симптомам болезни, а также сопутствующим заболеваниям не выявило статистически значимых различий, что указывает на идентичность групп по исходному состоянию. Для постановки диагноза выполнялось амбулаторное обследование. Пациентам проводили лабораторные, эндоскопические, ультразвуковые, морфологические, гистологические и микробиологические исследования. Проводили сбор анамнеза, оценивали жалобы, сопутствующие заболевания, выявляли наследственную предрасположенность к ВЗК, прием лекарственных средств. Уделяли особое внимание появлению первых специфических симптомов заболевания, их длительности и характеру, а также перенесенным ранее оперативным вмешательствам.

Первым днем наблюдения за исследуемыми больными считали день госпитализации, когда после проведения лабораторного, клинического, эндоскопического и трансабдоминального ультразвукового исследования, назначалась консервативная терапия. Динамическое наблюдение проводили на протяжении всего периода пребывания в стационаре, а также в раннем и позднем постгоспитальных периодах. Ближайшие результаты лечения анализировали в течение от 1 до 3 месяцев: оценивали длительность и тяжесть атаки болезни Крона, и ЯК, время наступления ремиссии заболевания, период отсутствия рецидива болезни, а также возможность самостоятельного определения необходимости обращения в лечебное учреждение. Отдаленные результаты лечения были отслежены у пациентов спустя 3 и 6 месяцев после консервативного лечения. Мониторинг ремиссии проводили каждые 3 месяца после выписки из стационара с оценкой симптомов на очных визитах. Через 3 месяца после окончания консервативной терапии проводили оценку результатов лабораторных исследований и УЗИ для решения вопроса о сроке проведения раннего повторного эндоскопического исследования. Плановое эндоскопическое исследование толстой кишки проводили через 6-12 месяцев после окончания

лечения (консервативного и хирургического) для оценки состояния слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ проводили в соответствии со стандартными методиками сканирования. Выполнялось ультразвуковое сканирование перитонеального пространства, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, селезенки, забрюшинного пространства (парапанкреатической, параколической и паранефральной клетчатки), плевральных синусов, области послеоперационного рубца. УЗИ кишечника проводили по общепринятым методикам в одно и тоже время суток - с 9:00 до 13:30 часов. При проведении УЗИ оценивали следующие критерии: структуру и толщину стенки кишки, дифференцировку слоев, состояние гаустр, ширину просвета толстой кишки в различных ее отделах, вовлеченность других тканей и органов в патологический процесс, наличие и величину региональных лимфатических узлов, состояние параколической клетки. Полученные результаты сравнивали с результатами колоноскопии, патоморфологического исследования, а также данными лабораторных исследований.

УЗИ-картина ЯК у больных на момент госпитализации была следующей (до терапии): стенки тонкого кишечника не утолщены (до 1-2 мм), не изменены и не расширены, в просвете неоднородное жидкое содержимое в умеренном количестве, перистальтика определяется. Область илеоцекального угла: стенки слепой кишки до 1-2 мм, не изменены, дифференцировка на слои определяется. Стенки ободочной и сигмовидной кишки утолщены до 6-8 мм, сниженной эхогенности, дифференцировка на слои не определяется, просвет кишки расширен до 33 мм, в просвете большое количество газа и неоднородного жидкого содержимого, гаустрация во всех отделах толстой кишки не определяется. Параколическая клетчатка повышенной эхогенности, инфильтрирована, с множественными гипоэхогенными лимфатическими узлами, диаметром до 10 мм. При ЦДК в стенке кишки определяются множественные локусы кровотока.

УЗИ-картина болезни Крона на момент госпитализации была следующей (до терапии): стенки всех отделов толстого кишечника от илеоцекального угла до ректосигмоидного отдела неравномерно циркулярно утолщены до 12-15 мм. Эхогенность снижена, дифференцировка на слои не определяется, утолщение стенки выражено за счёт всех слоев стенки кишки. Обращают на себя внимание области сужения кишки с дилатированными участками. В них определяется большое количество газа и неоднородного жидкого содержимого. Параколическая клетчатка выражено

инфильтрирована с анэхогенными полосками в структуре, в ней определяются множественные гипоэхогенные лимфатические узлы диаметром от 8 до 12 мм. При ЦДК в стенке кишки выявляются множественные локусы кровотока. По результатам компрессионной эластографии определялся 2 тип окрашивания.

В анамнезе наиболее частыми жалобами при госпитализации больных во всех группах были: повышение температуры тела, общая слабость, повышенная утомляемость, диарея с эпизодами до 6-7 раз в сутки. Задержку постановки диагноза фиксировали на момент его установления и определяли в годах от появления специфических симптомов до подтверждения диагноза специалистом. Медиана длительности от дебюта заболевания до постановки диагноза составляла 2 [1; 3] года при всех формах БК. У 19 (23%) больных с БК диагноз был установлен через 36 месяцев с момента появления первых симптомов. Статистически значимых различий в зависимости от формы БК в сроках задержки постановки диагноза установлено не было ф>0,05). При всех формах ЯК медиана длительности от дебюта заболевания до постановки диагноза составляла 2 [1; 3] года. У 24 (29%) больных с ЯК диагноз был установлен через 36 месяцев с момента появления первых симптомов. Значимых различий в сроках задержки диагноза в зависимости от формы ЯК не выявлено ф>0,05).

По результатам фиброколоноскопии у больных с ВЗК в ремиссии было обнаружено, что зернистость слизистой оболочки толстой кишки в группе 1

подгруппе 1.1 выявляется у 24 пациентов (86%), в группе 2 подгруппе 2.1 у 1 (4%), что значимо различается (р<0,001). Псевдополипы значимо чаще обнаруживались у больных с БК (группа 2, подгруппа 2.1) - 9 (36%) (р=0,004). Всем исследуемым больным до лечения, а также здоровым добровольцам было выполнено трансабдоминальное УЗИ толстой кишки. При сравнении таких показателей, как гаустрация толстой кишки, состояние клетчатки, васкуляризация стенки кишки по данным допплерографии и ЦДК с допплерографией между группами и подгруппами больных с ЯК и БК значимых различий обнаружено не было (р >0,05).

Пациентам с ЯК 1 группа подгруппа 1.2 в стадии обострения получавшим консервативную терапию проводилось УЗИ кишечника в динамике как в госпитальном периоде, так и в постгоспитальном и отдаленном периодах для оценки эффективности консервативного лечения и возможного выявления рецидива заболевания. Согласно данным УЗИ кишечника, у больных с ЯК наблюдалось значимое улучшение таких показателей как локальное утолщение стенки кишки, гаустрация кишки, состояние клетчатки и просвета кишки, величины лимфатических узлов и ЦДК с допплерографией (р <0,001).

Медиана частоты стула до лечения составила 12 [11 ;14], тогда как на 3 сутки 9 [8; 11], что статистически значимо различается (р <0,001). При сравнении показателя с исходными значениями (до начала консервативной терапии) и вплоть до 6 месяцев динамического наблюдения частота стула меньше (р <0,001). Рецидив ЯК и повторная госпитализация понадобилась 3 больным, что составило 3,6% от общего числа исследуемых в группе. У всех больных 1 группы подгруппы 1.2 после завершения антибактериальной терапии исследовались выделенные микроорганизмы из биоптатов стенки толстой кишки. В 1 группе подгруппе 1.2 микроорганизмы были выделены у 12 исследуемых (33,3%). Е.соН выявлена у 9 больных, что составило 25% от общего числа пациентов в подгруппе 2.

УЗИ кишечника для выявления трансмуральных и экстрамуральных абсцессов, язв, утолщения стенок кишки обладает широким спектром возможностей диагностики, так как является неинвазивным и экономически доступным методом исследования [Taylor S.A. et al., 2018]. В исследовании Dolinger M. и соавт. подробно описана прогностическая ценность УЗИ кишечника при болезни Крона у 225 пациентов. Выявлено, что исходное УЗИ кишечника позволяет значимо чаще предсказывать неблагоприятные исходы у больных с болезнью Крона. Авторы предлагают использовать данный метод для достоверной оценки прогноза исхода БК, включая осложнения заболевания [Dolinger M. et al., 2022].

В эхографической картине брюшной полости после проведенного хирургического лечения у больных ЯК в 1 группе подгруппе 1.3 (n=20) были выявлен ряд закономерностей. Не отмечалось наличия свободной жидкости и газа при осмотре перитонеального пространства в 35% случаев (у 7 больных). Однако у 13 больных (65%) в брюшной полости наблюдалось наличие свободной жидкости и/или газа. В течение первых 3 суток после операции в зоне вмешательства визуализировалась свободная жидкость в виде анэхогенных линейных структур между париетальной и висцеральной листками брюшины у 5 больных (25%). Депонирование жидкого содержимого в просвете тонкой кишки в первые 2 суток после хирургического вмешательства было отмечено у 18 больных (в 90% случаев). Послеоперационный неосложненный парез купировался в тонкой кишке самостоятельно через 24 часа, тогда как в толстой кишке - через 48-72 часа.

Для оценки эффективности консервативного лечения и возможного выявления рецидива заболевания проводили и анализировали результаты УЗИ кишечника в госпитальном, постгоспитальном и отдаленном периодах у больных с болезнью Крона - 2 группа подгруппа 2.2. Согласно данным УЗИ кишечника у пациентов с болезнью Крона, находившихся на стационарном лечении, по сравнению с 3 сутками от начала терапии, уже к 7 суткам консервативного лечение статистически значимое улучшало следующие

показатели: локальное утолщение стенки кишки, состояние клетчатки и просвета кишки, величины лимфатических узлов и ЦДК с допплерографией (р<0,001). По результатам компрессионной эластографии определялся только 2 тип окрашивания, который также уже на 7 сутки консервативного лечения выявлялся у значимо меньшего числа исследуемых 2 группы подгруппы 2.2 -16 (48%) (р <0,001).

При сравнении показателя частоты стула с исходными значениями (вплоть до начала консервативной терапии) и до 6 месяцев от начала терапии у исследуемых во 2 группе подгруппе 2.2 частота стула значимо меньше (р <0,001). Рецидив болезни Крона и повторная госпитализация понадобилась 3 больным, что составило 5,1% от общего числа больных в группе. Медиана частоты стула до лечения составила 13 [12; 13], на 3 сутки 8 [8; 10] (р<0,001). У всех больных 2 группы подгруппы 2.2 по завершении антибактериальной терапии изучались выделенные микроорганизмы из биоптатов стенки толстой кишки. Во 2 группе подгруппе 2.2 микроорганизмы были выделены у 13 исследуемых (39,3%). Е.соН выявили у 11 больных, что составило 33,3% от общего числа пациентов во 2.2 подгруппе.

По сравнению с другими инструментальными методами диагностики, ультразвуковое исследование кишечника неинвазивно, не требует специальной предварительной подготовки пациента к исследованию, доступно и дешево [Bollegala N. Et а1., 2019]. Вместе с тем, до настоящего времени методика УЗИ кишечника является недостаточно стандартизированной и во многом зависит от опыта и навыков врача, который проводит исследование и интерпретирует полученные в исследовании данные [НМа I et а!., 2022].

Анализировались показатели УЗИ кишечника до лечения у больных ЯК и болезнью Крона - 1 группа подгруппа 1.2 и 2 группа подгруппа 2.2. Были выявлены статистически значимые различия некоторых показателей. Так, у значимо большего числа больных ЯК 1 группа, подгруппа 1.2 по результатам УЗИ наблюдали локальное (97%) утолщение стенки толстой кишки с 3 до 10

мм, расширение просвета кишки (78%), величины лимфатических узлов с 8 до 10 мм (83%). У статистически значимо большего числа больных с болезнью Крона наблюдалось локальное (97%) утолщение стенки толстой кишки более 10 мм, сужение просвета кишки (79%), величины лимфатических узлов более 10 мм (91%) и 2 типа окрашивания по результатам проведения компрессионной эластографии (97%) (р <0,001). Чувствительность и специфичность УЗИ кишечника у больных с язвенным колитом составила в 1.1 подгруппе 93% и 96% соответственно, во 1.2 подгруппе 94,5% и 97%, в 1.3 подгруппе 90% и 95% соответственно. У исследуемых с болезнью Крона чувствительность и специфичность УЗИ в 2.1 подгруппе составила 92% и 96%, во 2.2 подгруппе 94% и 97% соответственно.

Таким образом, данные показатели, вероятно, могут выступать полноценными критериями дифференциальной диагностики ЯК и болезни Крона при проведении УЗИ кишечника у пациентов с ВЗК на догоспитальном этапе и до начала лечения.

Для оценки эффективности консервативной терапии были изучены показатели УЗИ кишечника в динамике в госпитальном периоде на 7 и 14 сутки лечения. Было выявлено, что локальное утолщение стенки толстой кишки на 14 сутки консервативного лечения с 3 до 10 мм во 2 группе подгруппе 2.2 с болезнью Крона наблюдалось у значимо большего числа исследуемых (79%) (р <0,001), тогда как у 33 больных (92%) больных с ЯК к 14 суткам толщина стенки не превышала 3 мм. Также на 7 сутки терапии у значимо меньшего числа больных с болезнью Крона (58%) просвет кишки не превышал 15 мм (р=0,019) - у 12 больных с болезнью Крона (36%) на 7 сутки лечения просвет кишки был все еще расширен. Аналогичная картина наблюдается и по величине лимфатических узлов - лишь у 6 (18%) пациентов с болезнью Крона диаметр узлов не превышал 7 мм (р=0,002), а более 10 мм на 7 сутки терапии все еще определялся у 23 (70%) больных (р=0,004).

Проводилась сравнительная оценка результатов лечения по данным УЗИ кишечника у больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями кишечника в отдаленном периоде спустя 3 и 6 месяцев по окончанию консервативного лечения. Было выявлено, что локальное утолщение стенки толстой кишки как через 3 (94% пациентов), так и через 6 месяцев (88% пациентов) от окончания консервативной терапии значимо отличается (р <0,001).

Наличие морфологически верифицированных данных позволило выполнить ^ОС-анализ с целью определения пороговых значений выбранных критериев: «толщина стенки» и «диаметр просвета» для проведения дифференциальной диагностики БК и ЯК. Установлено высокое качество теста: значения площади под кривой (AUС) для диагностики БК и ЯК значимо отличались от 0,500 и рассматривались нами как показатель наивысшей информативности диагностического метода. Проанализировав полученные данные ^ОС-анализа в исследованных группах пациентов, были получены пороговые значения показателей выбранных критериев. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «толщина стенки» кишки в дифференциальной диагностике БК и ЯК следует признать 10,5 мм. При этом чувствительность теста составила 97%, специфичность - 100%. Если исходить из максимальной специфичности теста, пороговым значением критерия «диаметр просвета» кишки в дифференциальной диагностике язвенного колита и болезни Крона следует признать 13 мм. При этом чувствительность теста составила 80,6%, специфичность - 97%.

Также, выявленная динамика изменений ультразвуковой картины кишечника на фоне терапевтических мероприятий была сопоставимы с темпами восстановления клинико-лабораторных показателей у больных ЯК и БК (СОЭ и С-рективный белок).

В проведенном диссертационном исследовании нами выявлены статистически значимые различия таких ультразвуковых показателей

кишечника, как снижение эхогенности и утолщение стенки толстой кишки, потеря гаустрации толстой кишки, повышение эхогенности параколической клетчатки, усиление васкуляризации стенки кишки по данным допплерографии, множественные локусы кровотока в стенке толстой кишки при ЦДК, расширение или сужение просвета кишки, величина регионарных лимфатических узлов.

Таким образом, полученные результаты позволяют рекомендовать УЗИ кишечника как метод выбора для своевременной диагностики и лечения больных с язвенным колитом и болезнью Крона.

1. Разработанный диагностический алгоритм ультразвукового мониторинга пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника позволяет осуществлять персонифицированный скрининг пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона.

2. При первичной диагностике воспалительных заболеваний кишечника в фазе обострения для ультразвуковой оценки толстой кишки необходимо применять сочетание В-режима и цветового допплеровского картирования.

3. Наиболее информативными ультразвуковыми признаками обострения процесса у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника являются: изменение толщины стенки и просвета кишки, потеря гаустрации толстой кишки, повышение эхогенности параколической клетчатки, повышение васкуляризации стенки кишки по данным ЦДК и увеличение лимфатических узлов (чувствительность у больных с язвенным колитом составила 94,5%, специфичность 97%, при болезни Крона - 94% и 97%) (р <0,001).

4. Основными ультразвуковыми дифференциально-диагностическими критериями болезни Крона и язвенного колита по данным В-режима являются: толщина стенки и диаметр просвета кишки (р <0,001): для болезни Крона характерно локальное утолщение стенки толстой кишки более 10 мм и сужение диаметра ее просвета менее чем на 3 см, для язвенного колита -утолщение стенки толстой кишки не более 10 мм, расширение просвета кишки более 15 мм.

5. Временные рамки нормализации основных клинических проявлений болезни Крона и язвенного колита (частота стула, СОЭ, СРБ) совпадают с нормализацией ультразвуковых критериев, таких как толщина стенки и диаметр просвета кишки (р <0,001).

1. Выявление таких критериев ультразвуковой диагностики как: утолщение стенки кишки, снижение ее эхогенности, потеря гаустрации толстой кишки, повышение эхогенной активности параколической клетчатки, множественные локусы кровотока при ЦДК позволяют предположить диагноз ЯК или БК.

2. Для дифференциальной диагностики болезни Крона и язвенного колита при проведении ультразвукового исследования кишечника необходимо ориентироваться на следующие ультразвуковые признаки: локальное утолщение стенки кишки, расширение или сужение просвета толстой кишки результаты цветового допплеровского картирования.

3. Пациенты как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона нуждаются в госпитализации в специализированные центры, оснащенные современным ультразвуковым оборудованием и опытными врачами ультразвуковой диагностики для неинвазивного длительного мониторинга больных.

БК - болезнь Крона

ВЗК - воспалительные заболевания кишечника

ВИКС - видеоилеоколоноскопия

ВЭГДС - видеоэзофагогастродуоденоскопия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМТ - индекс массы тела

ИЛ - интерлейкин

КТ - компьютерная томография

ММП - матриксные металлопротеиназы

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НПВС - нестероидные противовоспалительные лекарственные средства

ООН - Организация Объединенных Наций

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СРБ - С-реативный белок

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФНО-а - фактор некроза опухоли - альфа

ФНП - фекальный неоптерин

фК - фекальный кальпротектин

фЛ - фекальный лактоферрин

ЦДК - цветовое доплеровское картирование

ЯК - язвенный колит

ANCA - антинейтрофильные цитоплазматические антитела ECCO - The European Crohn's and Colitis Organisation GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue HLA - человеческий лейкоцитарный антиген MAP - Mycobacterium avium, подвид paratuberculosis SICUS - small intestine contrast ultrasonography

1. Абдулганиева Д. И. Проект междисциплинарных рекомендаций по диагностике, методам оценки степени активности воспалительного процесса, терапевтической эффективности и применению генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с сочетанными иммуновоспалительными заболеваниями (псориаз, псориатический артрит, болезнь крона) / Д.И. Абдулганиева, А.Л. Бакулев, Е.А. Белоусова и др. // Альманах клинической медицины. - 2018. - Т. 46. - № 5. - С. 426-444.

2. Архипова О. В. Эндоскопическая диагностика дисплазии слизистой оболочки толстой кишки у пациентов с язвенным колитом // Доказательная гастроэнтерология. - 2020. - № 1. - С. 68-76.

3. Ахриева Х.М., Тертычный А.С., Маев И.В. Классификация и морфологическая диагностика язвенного колита и болезни Крона // Клиническая и экспериментальная морфология. - 2017. - Т. 23. - №3. - С. 415.

4. Безденежных Т.П. Экономическая оценка оптимизации оказания медицинской помощи пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника на примере Республики Татарстан / Д.В.Федяев, Г.Р.Хачатрян, Г.Г.Арутюнов, К.В.Герасимова // Фармакоэкономика. Современная Фармакоэкономика и Фармакоэпидемиология. - 2019. - Т. 12. - № 1. - С. 1426.

5. Белоусова Е. А. Социально-демографическая характеристика, особенности течения и варианты лечения воспалительных заболеваний кишечника в России. Результаты двух многоцентровых исследований / Е.А. Белоусова, Д.И. Абдулганиева, О.П. Алексеева и др. // Альманах клинической медицины. - 2018. - Т. 46. - № 5. - С. 445-463.

6. Бикбавова Г. Р. Неинвазивные методы диагностики язвенного колита / В.А. Ахмедов, Д.Г. Новиков, А.Н. Подсохин, С.Н. Подсохин //

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2020. - Т. 180. - № 8. - С. 114-121.

7. Бикбавова Г. Р. Влияние особенностей современного образа жизни на возникновение язвенного колита / Г.Р. Бикбавова, М.А. Ливзан, В.И. Совалкин и др. // Архивъ внутренней медицины. - 2019. - Т. 9. - №3 (47). -С. 188-193.

8. Бикбавова Г. Р. Влияние алиментарного фактора на развитие язвенного колита / Г.Р. Бикбавова, М.А. Ливзан и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2019. - № 2. - С. 24-27.

9. Борсуков А.В., Бусько Е.А., Баранник Е.А. Рекомендации по стандартизированной методике компрессионной эластографии молочной железы, щитовидной железы, регионарных лимфатических узлов, внеорганных образований и при эндосонографии. Смоленск: ПНИЛ, 2015.

10. Болотова Е. В., Юмукян К. А, Дудникова А. В. Современные представления о механизмах развития и предикторах тяжести язвенного колита // Доктор. Ру. - 2019. - № 2. - С. 34-39.

11. Борисова Р. П. Изменение показателей крови при неспецифическом язвенном колите // Меридиан. - 2020. - № 13. - С. 105-107.

12. Веселов А.В., Экономическая нагрузка и современное состояние лекарственного обеспечения иммунно-воспалительных заболеваний (на примере язвенного колита и болезни крона) / Е.А.Белоусова, И.Г.Бакулин и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2020. - С. 1137-1145.

13. Ветшева Н.Н. Систематический обзор методов подготовки кишечника к лучевым исследованиям / Н.Н. Ветшева, С.П. Морозов, А.В. Владзимирский // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2019. - Т. 100. -№1. - С. 40-57.

14. Головенко, А. О. Ведолизумаб в лечении воспалительных заболеваний кишечника: кому и как? / А.О. Головенко, О.В. Головенко // Медицинский совет. - 2018. - № 14. - С. 44-49.

15. Головенко О. В. Современные принципы консервативного лечения легкой и среднетяжелой форм язвенного колита // Лечащий врач. - 2022. - Т. 25. - № 11. - С. 82-89.

16. Деркач Е.В., Веселов А.В., Фролов М.Ю. Оценка экономической целесообразности применения цертолизумаба пэгола у больных с болезнью Крона // Медицинские технологии. Оценка и выбор. - 2016. - Т. 4. - № 26. -С. 51-62.

17. Журавлева М.В., Крысанова В.С., Веселов А.В. Оптимизация лекарственного обеспечения пациентов с орфанными заболеваниями с использованием зарубежного опыта и результатов фармакоэкономического анализа «влияния на бюджет» на примере язвенного колита // Современная организация лекарственного обеспечения. - 2014. - Т. 4. - № 26. - С. 51-62.

18. Зырянов С.К., Дьяков И.Н., Веселов А.В. Влияние на бюджет программы ОНЛП внедрения ведолизумаба для лечения воспалительных заболеваний кишечника // Качественная клиническая практика. - 2017. - Т. 4. - С. 45-52.

19. Ивашкин В.Т. Рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки / Ю.А.Шелыгин, С.И.Ачкасов, С.В.Васильев и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2016. - Т. 26. - № 1. - С. 65-80,

20. Климова Н. В., Гаус А. А., Забияка В. А. Возможности лучевых методов исследования в комплексной диагностике болезни Крона и язвенного колита // Вестник СурГУ. Медицина. - 2022. - № 1. - Т. 51. - С. 31-35.

21. Князев О. В. Достижение гистологической ремиссии язвенного колита при комбинированной антицитокиновой и клеточной терапии / О.В. Князев и др. // Терапевтический архив. - 2021. - № 12. - С. 1435-1442.

22. Конович Е.А., Халиф И.Л., Шапина М.В. Иммунопатогенез воспалительных заболеваний кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2013. - Т. 4. - С. 69-78.

23. Киценко Ю. Е. Непосредственные результаты формирования илеорезервуара в ранние и поздние сроки после экстренных оперативных вмешательств при осложненном язвенном колите / Ю.Е. Киценко, С.К. Ефетов, И.А. Тулина, П.В. Царьков // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2018. - Т. 28. - № 2. - С. 65-71.

24. Левченко С.В. Лучевая диагностика болезни Крона / Н.Г.Самсонова, Н.В.Орлова, М.В.Павлов, А.А.Карпеева, М.А.Лунин // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - № 7. - Т. 107. - С. 38-44.

25. Лоранская И. Д. Характеристика микробиома при воспалительных заболеваниях кишечника / И.Д. Лоранская, И.Л. Халиф, М.Н. Болдырева и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - № 5(153). - С. 104-111.

26. Луговкина А.А., Рудакова Л.О., Крюкова Н.А. Особенности диагностики и лечения неспецифического язвенного колита // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2019. - Т. 164. - № 4. - С. 10-16.

27. Орлова Л. П., Самсонова Т. В., Маркова Е. В. Ультрасонография в предоперационной диагностике осложнений болезни Крона тонкой кишки // Колопроктология. - 2013. - № 2. - Т. 44. - С. 22-30.

28. Першко А. М. Частные вопросы патогенеза воспалительных заболеваний кишечника / А.М. Першко, В.Б. Гриневич, И.А. Соловьев и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - № 5(153). -С. 140-149.

29. Полетова А. В. Эффективность послеоперационной противорецидивной терапии адалимумабом и азитиоприном при болезни Крона / А.В. Полетова, М.В. Шапина, И.Л. Халиф и др. // Колопроктология. -2018. - № 2(64). - С. 73-77.

30. Пиманов С.И., Романович А.Р., Солодвникова О.И. Трансабдоминальное ультразвуковое исследование кишечника: новые возможности в практике гастроэнтеролога // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2018. - № 1. - С. 55-61.

31. Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л. Воспалительные заболевания толстой кишки. Современное состояние проблемы // Медицинский совет. - 2013. - № 10. - С. 69-71.

32. Стойко Ю. М. Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке / Ю. М. Стойко, А. В. Максименко, А. Л. Левчук и др. // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова. - 2019. - Т. 14. - № 1. - С. 36-40.

33. Соловьев И. А., Першко А. М., Курило Д. П. Исторические аспекты развития представлений о воспалительных заболеваниях кишечника // Клиническая патофизиология. - 2018. - Т. 24. - № 3. - С. 90-92.

34. Соловьев И. А. Тактика хирургического лечения осложнений болезни крона / И.А. Соловьев, А.М. Першко, Д.П. Курило и др. // Вестник Российской военномедицинской академии. - 2018. - № 1(61). - С. 111-116.

35. Стяжкина С. Н., Казакова Т. А., Горбунова Е. А. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника как актуальная проблема XXI века // Авиценна. - 2018. - № 17. - С. 36-38.

36. Стяжкина С. Н., Канафиева А. И., Сапожникова М. Г. Язвенный колит (клинический случай) // Modern Science. - 2019. - № 11-2. - С. 196-199.

37. Султанмурадов М. И. Профилактика несостоятельности колоректальных механических анастомозов при восстановлении непрерывности кишки после обструктивных резекций / М.И. Султанмурадов, В.С. Грошилин, П.В. Цыганков и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2018. -Т. 24. - № 3. - С. 21- 26.

38. Ткачев А. В. Анализ лабораторных показателей активности язвенного колита у больных / А.В. Ткачев, Л.С. Мкртчян, К.Е. Мазовка и др. // Колопроктология. - 2020. - Т. 19. - № 1(73). - С. 40.

39. Титаева А. А. Диагностика воспалительных заболеваний кишечника и их осложнений с использованием современных эндоскопических методов исследования: учебное методическое пособие / А.А. Титаева, С.Г. Терещенко, Е.А. Белоусова и др. - Москва: ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. - 2022. - С. 24.

40. Третьякова Ю. И. Влияние полиморфизма гена васкулоэндотелиального фактора роста VEGFA - 634G/С 2010963) на прогрессирование язвенного колита / Ю.И. Третьякова, И.А. Булатова, А.П. Щекотова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2018. - № 8. - С. 78-83.

41. Трубачева Ю.Л. Возможности методов эндоректального ультразвукового исследования с трехмерной реконструкцией изображения и магнитно-резонансной томографии в диагностике криптогенных свищей прямой кишки / Ю.Л. Трубачева, Д.О. Киселев, И.В. Зароднюк и др.// Кубанский научный медицинский вестник. - 2020. - Т. 27. - № 6. - С. 44-59.

42. Трубачева Ю.Л. Возможности компьютерной томографии и ультразвукового исследования в диагностике хронических воспалительных осложнений дивертикулярной болезни / Ю.Л., Трубачева, Д.М. Белов, И.В. Зароднюк и др. // Колопроктология. - 2023. - Т. 22. - №4. - С. 33-44.

43. Фомин В.В. Ультразвуковое исследование с контрастированием в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Результаты пилотного исследования / В.В. Фомин, С.К. Терновой, В.М. Махов, М.А. Исайкина и др. // Терапевтический архив. - 2018. - № 2. - С. 53-58.

44. Халиф И.Л., Шапина М.В., Головенко А.О. Течение хронических воспалительных заболеваний кишечника и методы их лечения, применяемые в Российской Федерации (Результаты многоцентрового популяционного одномоментного наблюдательного исследования) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2018. - Т. 28. - № 3. -С. 54-62.

45. Халиф И. Л. Ультразвуковое исследование с контрастным усилением в оценке эффективности консервативной терапии больных язвенным колитом / И.Л. Халиф, М.В. Шапина, Л.П. Орлова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2018. - № 5(153). - С. 32-37.

46. Халиф И. Л., Александров Т.Л., Кистенева Л.Б. Цитомегаловирусная инфекция при воспалительных заболеваниях кишечника // Колопроктология.

- 2019. - № 1(67). - С. 119-126.

47. Ahmed O., Nguyen G.C. Therapeutic challenges of managing inflammatory bowel disease in the elderly patient // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. - 2016. -Vol. 10. - № 9. - Р. 1005-1010.

48. Aniwan S., Park S.H., Loftus E.V. Jr. Epidemiology, Natural History, and Risk Stratification of Crohn's Disease // Gastroenterol Clin North Am. - 2017. -Vol. 46. - № 3. - Р. 463-480.

49. Annese V. Genetics and epigenetics of IBD // Pharmacol Res. - 2020. - Vol. 159. - Р. 104892.

50. Armuzzi A., Liguori G. Quality of life in patients with moderate to severe ulcerative colitis and the impact of treatment: A narrative review // Dig Liver Dis.

- 2021. - Vol. 53. - № 7. - Р. 803-808.

51. Atreya R., Siegmund B. Location is important: differentiation between ileal and colonic Crohn's disease // Nat Rev Gastroenterol Hepatol. - 2021. - Vol. 18. -№ 8. - Р. 544-558.

52. Allocca M. Ultrasound in Inflammatory Bowel Disease / F. Furfaro, G. Fiorino et al. // J Crohns Colitis. - 2021. - Vol. 13. - № 1. - P. 143-151.

53. Azuara D., Ausso S., Rodriguez-Moranta F. New Methylation biomarker panel for early diagnosis of dysplasia or cancer in high-risk inflammatory bowel disease patients // Inflammatory Bowel Diseases. - 2018. - Vol. 24. № 12. - Р. 2555-2564.

54. Bathe A. L. Impact of faecal calprotectin measurement on clinical decision-making in patients with Crohn's disease and ulcerative colitis / E. Mavropoulou, N.C. Mechie et al. // PLoS One. - 2019. - Vol. 24. - № 10. - P. 174-183.

55. Ballester Ferré M.P., Boscá-Watts M.M., Mínguez Pérez M. Crohn's disease // Med Clin (Bare). - 2018. - Vol. 151. - № 1. - P. 26-33.

56. Barnes E.L., Lightner A.L., Regueiro M. Perioperative and Postoperative Management of Patients With Crohn's Disease and Ulcerative Colitis // Clin Gastroenterol Hepatol. - 2020. - Vol. 18. - № 6. - P. 1356-1366.

57. Blanchard J. F. Small-area variations and sociodemographic correlates for the incidence of Crohn's disease and ulcerative colitis // Am. J. Epidemiol. - 2001.

- Vol. 154. - № 4. - P. 328-335.

58. Bollegala N., Griller N., Bannerman H. Ultrasound vs Endoscopy, Surgery, or Pathology for the Diagnosis of Small Bowel Crohn's Disease and its Complications // Inflamm Bowel Dis. - 2019. - Vol. 25. - № 8. - P. 1313-1338.

59. Boonen A. The impact of inflammatory bowel disease on labor force participation: Resalts of a population sampled case-control study // Inflamm. Bowel Dis. - 2002. - Vol. 8. - P. 382-389.

60. Bressenot A., Peyrin-Biroulet L. Histologic features predicting postoperative Crohn's disease recurrence // Inflamm Bowel Dis. - 2015. - Vol. 21.

- № 2. - P. 468-475.

61. Brodersen J.B., Hess S. FDG-PET/CT in Inflammatory Bowel Disease: Is There a Future? // PET Clin. - 2020. - Vol. 15. - № 2. - P. 153-162.

62. Butter M. Clinical manifestations, pathophysiology, treatment and outcome of inflammatory bowel diseases in older people / S. Weiler, L. Biedermann et al. // Maturitas. - 2018. - Vol. 11. - P. 71-78.

63. Caruso R., Lo B.C., Núñez G. Host-microbiota interactions in inflammatory bowel disease // Nat Rev Immunol. - 2020. - Vol. 20. - № 7. - P. 411-426.

64. Castiglione F. Crosssectional evaluation of transmural healing in patients with Crohn's disease on maintenance treatment with anti-TNF alpha agents / P.Mainenti, A.Testa, et al. // Dig Liver Dis. - 2017. - Vol. 49. - P. 484-489.

65. Calabrese E. Real-time Interobserver Agreement in Bowel Ultrasonography for Diagnostic Assessment in Patients With Crohn's Disease: An International

Multicenter Study / T. Kucharzik, C. Maaser et al. // Inflamm Bowel Dis. 2018. -Vol. 24. № 9. - P. 2001-2006.

66. Carlsen J.F., Ewertsen C., Lönn L. Strain Elastography Ultrasound: An Overview with Emphasis on Breast Cancer Diagnosis. Diagnostics (Basel). - 2013. - Vol. 25. - № 1. - P. 117-25.

67. Chang S., Malter L., Hudesman D. Disease monitoring in inflammatory bowel disease // World J Gastroenterol. - 2015. - Vol. 21. - № 40. - P. 11246-59.

68. Chassaing B., Vijay-Kumar M., Gewitz A. T. How diet can impact gut microbiota to promote or endanger health // Curr. Opin. Gastroenterolog. - 2017. -Vol. 33. - № 6. - P. 417-421.

69. Chen Y. J. Real-Time Shear Wave Ultrasound Elastography Differentiates Fibrotic from Inflammatory Strictures in Patients with Crohn's Disease / R. Mao, X.H. Q.H. Li et al. // Cao Inflamm Bowel Dis. - 2018. - Vol. 24. - № 10. - P. 2183-2190.

70. Cicero G., Mazziotti S. Crohn's disease at radiological imaging: focus on techniques and intestinal tract // Intest Res. - 2021. - Vol. 19. - № 4. - P. 365-8.

71. Cleynen I., Inherited determinants of Crohn's disease and ulcerative colitis phenotypes: a genetic association study / G.Boucher, L.Jostins et al // Lancet. -2016. - Vol. 387. - № 10014. - P. 156-167.

72. Conrad K., Roggenbuck D., Laass M.W. Diagnosis and classification of ulcerative colitis // Autoimmun Rev. - 2014. - Vol. 13. - № 4-5. - P. 463-466.

73. Colombel J.F. Effect of tight control management on Crohn's disease (CALM): a multicentre, randomised, controlled phase 3 trial / R. Panaccione, P. Bossuyt et al. // Lancet. - 2018. - Vol. 390(10114). - P. 2779-2789.

74. Dai J. Relationship between fecal lactoferrin and inf lammatory bowel disease / W.Z.Liu, Y.P.Zhao et al. // Scandinavian journal of gastroenterology. -2007. - Vol. 42. - № 12. - P. 1440-1444.

75. De Voogd F. A reliability study: strong inter-observer agreement of an expert panel for intestinal ultrasound in ulcerative colitis / R.Wilkens, K.Gecse,

M.Allocca, K.Novak, C.Lu et al. // J Crohn's Colitis. - 2021. - Vol. 15. - P. 128490.

76. Desreumaux P. NOD2/CARD15 and Crohn's disease // Gastroenterol Clin Biol. - 2005. - Vol. 29. - № 6-7. - P. 696-700.

77. Dolinger M., Verstockt B. Ulcerative colitis, a transmural disease requiring an accurate IUS assessment in the current treat-to-target era // United European Gastroenterol J. - 2022. - Vol. 10. - № 3. - P. 247-248.

78. Du L., Ha C. Epidemiology and Pathogenesis of Ulcerative Colitis // Gastroenterol Clin North Am. - 2020. - Vol. 49. - № 4. - P. 643-654.

79. Fagerhol M.K., Dale I., Andersson T. A radioimmunoassay for a granulocyte protein as a marker in studies on the turnover of such cells // Bulletin Europeen de Physiopathologie Respiratoire. - 1980. - Vol. 16. - P. 273-282.

80. Fenton T.M., Immune Profiling of Human Gut-Associated Lymphoid Tissue Identifies a Role for Isolated Lymphoid Follicles in Priming of Region-Specific Immunity / P.B.j0rgensen, K.Niss, S.J.S.Rubin // Immunity. - 2020. - Vol. 52. -№ 3. - P. 557-570.

81. Fernandes S.R. Transmural healing is associated with improved long-term outcomes of patients with Crohn's disease / R.V.Rodrigues, S.Bernardo et al // Inflamm Bowel Dis. - 2017. - Vol. 23. - P. 1403-1409.

82. Feuerstein J.D., Cheifetz A.S. Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management // Mayo Clin Proc. - 2017. - Vol. 92. - № 7. - P. 1088-1103.

83. Feuerstein J.D., Moss A.C., Farraye F.A. Ulcerative Colitis // Mayo Clin Proc. - 2019. - Vol. 94. - № 7. - P. 1357-1373.

84. Flynn S., Eisenstein S. Inflammatory Bowel Disease Presentation and Diagnosis // Surg Clin North Am. - 2019. - Vol. 99. - № 6. - P. 1051-1062.

85. Gajendran M. A comprehensive review and update on Crohn's disease / P.Loganathan, A.P.Catinella et al. // Dis Mon. - 2017. - Vol. 64. - P. 20-57.

86. Gallo G., Kotze P. G., Spinelli A. Surgery in ulcerative colitis: When? How? // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2018. - Vol. 32-33. - P. 71-78.

87. Ghosh S. Natalizumab for active Crohn's disease / E.Goldin, F.H.Gordon et al // N Engl J Med. - 2003. - Vol. 348. - № 1. - P. 24-32.

88. Glassner K.L., Abraham B.P., Quigley E.M.M. The microbiome and inflammatory bowel disease // J Allergy Clin Immunol. - 2020. - Vol. 145. - № 1. - P. 16-27.

89. Gomollón F. ECCO. 3rd European Evidencebased Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management / A.Dignass, V.Annese et al // J Crohns Colitis. - 2017. -Vol. 11. - P. 3-25.

90. Greuter T., Vavricka S.R. Extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease - epidemiology, genetics, and pathogenesis // Expert Rev Gastroenterol Hepatol. - 2019. - Vol. 13. - № 4. - P. 307-317.

91. Guan Q. A Comprehensive Review and Update on the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease // J Immunol Res. - 2019. - P. 7247238.

92. Halme L. Family and twin studies in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12. - № 23. - P. 3668-3672.

93. Hata J., Imamura H. The Use of Transabdominal Ultrasound in Inflammatory Bowel Disease // Korean J Radiol. - 2022. - Vol. 23. - № 3. - P. 308-321.

94. Hermann J., Eder P., Banasiewicz T. Current management of anal fistulas in Crohn's disease // Prz Gastroenterol. - 2015. - Vol. 10. - № 2. - P. 83-88.

95. Hugot J.P. Association of NOD2 leucinerich repeat variants with susceptibility to Crohn's disease / M.Chamaillard, H.Zouali, S.Lesage, J.P.Cezard, J.Belaiche et al // Nature. - 2001. - Vol. 411. - № 6837. - P. 599-603.

96. Husain N. Neopterin concentration as an index of disease activity in Crohn's disease and ulcerative colitis / K.Tokoro, J.M. Popov et al // Journal of Clinical Gastroenterology. - 2013. - Vol. 47. - № 3. - P. 246-251.

97. Jakubczyk D., Leszczynska K., Górska S. The Effectiveness of Probiotics in the Treatment of Inflammatory Bowel Disease (IBD)-A Critical Review // Nutrients. - 2020. - Vol. 12. - № 7. - P. 1973.

98. Jakubowska K. Expression of matrix metalloproteinases (MMP2, MMP-7, and MMP-9) and their inhibitors (TIMP-1, TIMP-2) in inflammatory bowel diseases / A.Pryczynicz, P.Iwanowicz et al // Gastroenterology research and practice. - 2016. - P. 1-7.

99. Jia Y. CT Enterography score: a potential predictor for severity assessment of active ulcerative colitis / C.Li, X.Yang, Z.Dong, K.Huang, Y.Luo, X.Li, C.Sun, S.T.Feng, Z.P. Li // BMC Gastroenterol. - 2018. -18. - № 1. - P. 173.

100. Kane S.V. Fecal lactoferrin is a sensitive and specifi c marker in identifying intestinal inflammation / W.J.Sandborn, P.A. Rufo et al // The American Journal of Gastroenterology. - 2003. - Vol. 98. - № 6. - P. 1309-1314.

101. Kaplan G.G. The global burden of IBD: from 2015 to 2025 // Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. - 2015.

102. Kaplan G.G., Ng S.C. Globalisation of inflammatory bowel disease: perspectives from the evolution of inflammatory bowel disease in the UK and China // Lancet Gastroenterol. - 2016. - Vol. 1. - № 4. - P. 307-316.

103. Kamano T. Diagnosis of ulcerative colitis and Crohn's disease using transabdominal ultrasonography / Y. Nakagawa, M. Nagasaka et al. // J Med Ultrason. - 2023. - Vol. 50. - №3. - P. 313-319.

104. Khaki-Khatibi F., Qujeq D., Kashifard M. Calprotectin in inflammatory bowel disease // Clin Chim Acta. - 2020. - Vol. 510. - P. 556-565.

105. Khalif I., Shapina M. Inflammatory bowel disease treatment in Eastern Europe: current status, challenges and needs. // Current Opinion in Gastroenterology. - 2017. - Vol. 33. - № 4. - P. 230-233.

106. Khalili H. Association Between Long-term Oral Contraceptive Use and Risk of Crohn's Disease Complications in a Nationwide Study / F.Granath, K.E.Smedby et al // Gastroenterology. - 2016. - Vol. 150. - № 7. - P. 1561-1567.

107. Kobayashi T. Ulcerative colitis / B.Siegmund, C.Le Berre, S.C.Wei // Nat Rev Dis Primers. - 2020. - Vol. 6. - № 1. - P. 74.

108. Kotze P.G., Shen B., Lightner A. Modern management of perianal fistulas in Crohn's disease: future directions // Gut. - 2018. - Vol. 67. - № 6. - P. 1181-1194.

109. Kotze P. G., Warusavitarne J., Hoore A. D. Staging surgery for ulcerative colitis: more than meets the eye // Int. J. Colorectal. Dis. - 2018. - Vol. 33(1). - P. 109-110.

110. Kupka T., Simova J., Dvorackova J. Crohn's disease - genetic factors and progress of the disease // Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. - 2018. - Vol. 162. - № 2. - P.139-143.

111. Kumar A. Visualizing tactile feedback: an overview of current technologies with a focus on ultrasound elastography / K.M. Kempski Leadingham, M.J. Kerensky, S. Sankar, N.V. Thakor, A. Manbachi // Front Med Technol. - 2023. -Vol. 3. - № 5. P.123-129.

112. Lang B. M. Genetic polymorphisms associated with smoking behaviour predict the risk of surgery in patients with Crohn's disease. // Aliment Pharmacol Ther. - 2018. - Vol. 47. - № 1. - P. 55-66.

113. Lau T.C., Fiebig-Comyn A.A., Shaler C.R. Low dietary fiber promotes enteric expansion of a Crohn's disease-associated pathobiont independent of obesity // Am J Physiol Endocrinol Metab. - 2021. - Vol. 321. - № 3. - P. E338-E350.

114. Larin K, Scarcelli G, Yakovlev V. Optical elastography and tissue biomechanics. J Biomed Opt. - 2019. - Vol. 24. - № 11. - P. 1-9.